浚县老年人心理健康状况与服务需求调查问卷
您好！我们受浚县民政局委托，开展老年人心理健康服务项目。问卷所有信息严格保密，仅用于项目服务开展、建立服务档案、项目数据分析，不作其他用途。问卷采取自愿参与原则，您可以随时拒绝作答，感谢您的配合！
养老机构名称
请选择
第一部分 基础人口社会学信息
1、您的年龄:
60‑69岁
70‑79岁
80‑89岁
90岁及以上
2、您的性别:
男
女
第二部分 心理情绪筛查
3、感到紧张、焦虑或烦躁:
没有
不超过7天
7-10天
多余10天
4、感到低落、抑郁或绝望:
没有
不超过7天
7-10天
多余10天
第三部分 心理健康素养及服务需求
5、当您自己心情不好时，您会采取哪些方法调节?
1. 自我宽慰
2. 转移注意力
3. 和亲友倾诉
4. 去找医生就诊
5. 吃东西 / 买东西
6. 喝酒或抽烟
7. 不知道怎么调节
8. 其它 请说明：
6、您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么?
1. 身体不太好
2. 和家人或其他人的关系不好
3. 生活重大变故（包括失去亲人）
4. 缺少家人或其他人的关怀、探望，感到孤单寂寞
5. 其它 请说明：
7、您最想了解哪方面的心理健康知识?
1. 心理对身体健康的影响
2. 保持心情愉快方法
3. 改善人际关系（如婆媳关系）的方法
4. 其它 请说明：
8、您希望获得哪些心理相关服务
1. 心理健康科普讲座
2. 团体心理活动
3. 心理疏导
4. 睡眠情绪调节指导
5. 其它 请说明：
9、您还有哪些意见和建议:
关闭
更多问卷
复制此问卷