个人养犬信息备案登记表

1.养犬人姓名【单行文本】

2.性别【单选；男；女】

3.居（暂）住地【单行文本；提示：填写详细住址】

4.身份证号码【单行文本】

5.联系电话【单行文本】

6.犬名【单行文本】

7.犬龄【单行文本；提示：例：2岁】

8.犬种【单行文本】

9.毛色【单行文本】

10.公母【单选；公；母】

11.犬型【单选；小型犬；中型犬；大型犬】

12.饲养地址【单行文本；提示：填写详细到小区楼栋】

13.是否绝育【单选；是；否】

14.免疫机构名称【单行文本】

15.免疫有效时间【日期】

16.免疫证明编号【单行文本】

17.所属派出所【单行文本】

18.是否有咬人伤人史【单选；有；无】

19.上传犬只照片【图片上传；提示：上传犬只正面彩色照1张、犬只左右两侧全身彩色照各一张，可提交电子版】

20.本人承诺【单选；我已阅读，信息真实有效，办理备案将携带犬只免疫证明、个人身份证原件；不同意】

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