学龄前儿童口腔健康状况及其影响因素调查问卷

尊敬的家长:您好！本调查旨在了解学龄前儿童口腔健康相关状况及其影响因素，为开展儿童口腔健康教育提供参考。问卷匿名填写，所有资料仅用于科研分析。请根据孩子和家庭的实际情况选择最符合的答案。除特别说明外，每题单选。
一、一般资料
1. 您孩子的性别
2. 您孩子的年龄
3. 您孩子目前主要居住地区
4. 您孩子是否为独生子女
5. 您孩子目前的主要照护者
6. 主要照护者年龄
7. 主要照护者最高文化程度
8. 家庭平均月收入
二、儿童口腔健康相关行为
9. 您孩子从多大年龄开始刷牙
10. 您孩子目前每天刷牙的次数
11. 您孩子目前是否使用含氟牙膏
12. 孩子刷牙时，家长帮助或监督的情况
13. 您孩子吃甜食或饮用甜饮品的频率
14. 您孩子进行口腔检查或就诊的情况
三、中文版学龄前儿童口腔健康影响程度量表ECOHIS
15. 孩子出现牙齿、口腔或颌面部疼痛。
16. 因牙齿或口腔问题，孩子饮用冷热饮品有困难。
17. 因牙齿或口腔问题，孩子进食某些食物有困难。
18. 因牙齿或口腔问题，孩子发音或说话受到影响。
19. 因牙齿或口腔问题，孩子缺席幼儿园、托育或日常活动。
20. 因牙齿或口腔问题，孩子睡眠受到影响。
21. 因牙齿或口腔问题，孩子出现烦躁、沮丧或不高兴。
22. 因牙齿或口腔问题，孩子在其他儿童面前避免微笑或大笑。
23. 因牙齿或口腔问题，孩子避免与其他儿童交谈或交流。
24. 因孩子的牙齿或口腔问题，您或其他家庭成员感到不安或困扰。
25. 因孩子的牙齿或口腔问题，您或其他家庭成员感到内疚。
26. 因处理孩子的牙齿或口腔问题，您或其他家庭成员需要请假或耽误工作。
27. 孩子的牙齿或口腔问题及其治疗给家庭造成经济影响。
四、中文版简版口腔健康素养量表HeLD-14
28. 当需要时，您能够就口腔健康问题寻求另一位专业人员的意见。
29. 您能够利用获得的口腔健康信息帮助自己或孩子作出合适决定。
30. 您知道如何预约牙科就诊。
31. 您知道为了获得牙科就诊服务需要完成哪些步骤。
32. 您能够主动关注自己或孩子的口腔健康需求。
33. 您能够安排时间完成有利于口腔健康的事情。
34. 您能够填写牙科就诊需要的表格或基本资料。
35. 您能够阅读并理解常见的口腔健康宣传资料。
36. 您能够按照牙医给出的要求执行口腔治疗或护理措施。
37. 您能够把牙医提供的建议应用到日常口腔健康管理中。
38. 需要牙科就诊时，您能够获得家人或他人的陪同与支持。
39. 需要牙科就诊时，您能够主动向家人或他人寻求帮助和支持。
40. 家庭经济状况能够承担牙科检查和治疗费用。
41. 家庭经济状况能够承担牙科药物或口腔护理用品费用。
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