湖南化工职业技术学院班级学生心理状况报告表（第3周）

1. 郑重承诺：本人填写的该问卷真实有效（请填写自己的名字）
2. 二级学院
3. 化工学院所在年级
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4. 化工学院24级班级
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5. 化工学院25级班级
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6. 化工学院26级班级
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7. 班主任信息（包括姓名、联系电话，如：张三，联系电话18966666666）
8. 班级学生心理整体状况
9. 心理健康状况不良同学信息（如：张三，寝室号1b111，本人电话18966666666，父母电话18966666666
10. 心理健康不良状况（请写明班级同学近期主要问题或主要困扰，如：人际关系紧张，恋爱问题，对环境不适应等）
11. 是否向班主任、二级学院领导、心理健康教育中心、学工处及相关校领导汇报该同学情况
12. 本周工作情况描述（例：是否与本班所以寝室长联系，了解寝室成员近1周状况，；是否与班主任汇报本周工作或其他需要描述的工作）
13. 您的姓名
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