行为激活干预基本信息及评估【基线】

以下问题用于了解您的基本信息和健康情况。请根据您的实际情况填写或勾选;除注明“可多选”的题目外，其余均为单选。
1. 1. 您的姓名:____________
2. 2. 您的联系电话:____________
3. 3. 您的年龄:____岁
4. 您的性别:
5. 您的常住地/城乡来源:
6. 您目前的婚姻状况:
7. 您的最高文化程度:
8. 您目前最主要的职业/就业状态:
9. 您家庭过去一年人均月收入约为:
10. 您目前是否患有，或曾被医生诊断且目前仍需治疗、随访或长期管理的以下疾病?
11. 您目前或过去一年内是否曾被医生诊断为以下精神/心理疾病，或正在因此接受治疗、服药或随访?
在过去两周，您经常受到以下问题的困扰吗?
1 做任何事都觉得沉闷或根本不想任何事
2 感到心情低落、沮丧或绝望
3 难于入睡;半夜会醒，或相反，睡眠时间过多
4 感到疲倦或没有活力
5 胃口极差或饮食过量
6 不喜欢自己一-觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
7 难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
8 其它人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来
9 想到自己最好去死或者自残
如果你选出以上任何问题，这些问题对你的工作、处理家中事务或与人相处时来说造成多大困难?
本量表共有21组陈述句，请仔细阅读，根据你最近两周（包括今天）的感觉，从每一组中选择最符合你情况的一个条目。如果一组中有两条以上符合你，请选择其中更严重的一条。每组只能选择一个答案。
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在过去两周，您经常受到以下问题的困扰吗?
1. 感觉心神不安、焦虑或高度紧张
2. 不能停止或控制担心
3. 为各种各样的事情过度担心
4. 难以放松
5. 非常不安静以至于难以坐定
6. 变得易恼火或易急躁
7. 害怕发生可怕的事情
以下问题询问您最近2周的睡眠情况。
1 入睡困难
2 睡眠持续困难
3 早醒
4 您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能?
5 你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
6 您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
7 您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何?
以下问题询问您过去一周的情况。请认真阅读每一项，并选择最符合您的程度。
1 即使有事情要做，我还是在床上躺了太久。
2 有些我需要做的事情，我没有去做。
3 我对自己所做事情的数量和类型感到满意。
4 我参与了范围较广且多样化的活动。
5 我能较好地决定自己参与哪些活动，或置身于哪些情境。
6 我虽然有活动或忙碌，但没有完成当天任何目标。
7 我是一个积极行动的人，并完成了自己设定的目标。
8 我做的大多数事情，是为了逃避或回避令人不愉快的事情。
9 我做一些事情，是为了避免感到悲伤或其他痛苦情绪。
10 我努力不去想某些事情。
11 即使有些事情很困难，只要它们符合我为自己设定的长期目标，我也会去做。
12 我做了一些虽然困难但值得去做的事情。
13 我花了很长时间反复思考自己的问题。
14 我一直在想解决问题的方法，但从未真正尝试任何一种办法。
15 我经常花时间回想过去、伤害过我的人、自己犯过的错误，以及经历中的其他糟糕事情。
16 我没有见任何朋友。
17 即使在熟悉的人身边，我也表现得退缩而沉默。
18 即使有社交机会，我也没有去社交。
19 我因为自己的消极情绪或消极态度而把别人推开。
20 我做了一些让自己与他人隔绝的事情。
21 我请假或不去工作/上学，只是因为太累或不想去。
22 我的工作、学习、家务或职责因为我没有达到应有的活动程度而受到了影响。
23 我对一天中的活动进行了安排或规划。
24 我只参与那些能分散注意力、让我不去感受糟糕情绪的活动。
25 当身边的人表达负面感受或负面经历时，我开始感觉很糟糕。
26 为了确认您正在认真填写问卷，请选择“完全如此”。
此问卷是关于您日常生活中由于健康状况所遭遇的各种困难。健康状况是指短期存在或是长久持续的疾病或其他健康问题；损伤；精神或情绪问题；以及酒精（酒瘾）及药物（药瘾或毒瘾）问题。

请您回顾最近30天的情况，然后回答以下问题，考虑一下在您在进行下述活动时有多大难度。对于每一问题，请圈选一个最佳选项。

最近的30天内，您在进行以下活动时有困难吗？
1.长时间站立（如30分钟）？
2、承担家庭责任?
3、学习一项新任务，比如学习怎么去一个新地方?
4、您在像其他人一样参与社区活动（例如庆祝节日，宗教活动或其他）时，有多大困难?
5、健康问题对您情绪的影响有多严重?
6、集中注意力做事情超过10分钟?
7、长距离行走(如一公里或相似距离)?
8、洗澡?
9、穿衣服?
10、与陌生人相处?
11、维持一段友情?
12、您的日常工作?
总的来说，在过去的30天中，这些困难出现了多少天?
在过去的30天中，由于健康状况所致，您有多少天完全不能进行日常活动或工作?
除去完全无法正常进行日常生活及工作的天数，在过去的30天中，由于您的健康状况所致，您有多少天不得不降低或减少日常生活及工作活动(强度，内容等)?
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