边疆少数民族地区小学生隐性辍学现状调查问卷（1-6年级）
本问卷用于了解学生在校学习状态，实名填写，答案没有对错，请根据真实情况选择，问卷星适配，题型包括单选、多选、量表，适合小学1-6年级
（低段可由老师、监护人协助读题作答）
1. 【单选题】你的年级
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
2. 【单选题】你的性别
A.男
B.女
3. 【单选题】你家所在村寨离学校大概距离
A.1公里以内
B.1‑5公里
C.5‑10公里
D.10公里以上
4. 【单选题】你的上学方式
A.走读，每天回家
B.学校寄宿
C.其他
5. 【单选题】平时主要照顾你的人
A.爸爸妈妈都在家
B.只有爸爸在家
C.只有妈妈在家
D.爷爷奶奶/外公外婆（父母外出打工）
E.单亲监护人
F.其他亲属
6. 【单选题】家里一共有几个孩子（包含自己）
A.1个
B.2个
C.3个
D.4个及以上
7. 【单选题】家庭主要语言
A.平时主要说汉语
B.平时主要说本民族语言，汉语较少
C.民族语言、汉语差不多
8. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
课堂上，我能够认真跟着老师听课
上课时，我经常走神、发呆，脑子想别的事情
老师提问的时候，我会思考并且愿意回应老师
课堂上会出现课本长时间不翻开的情况
9. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
平时课后作业，我会认真独立完成
写作业时我经常抄写别人答案、随便乱写应付交差
经常字迹潦草，只做最少部分作业，只为交差
10. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
我觉得读书学习是一件开心的事情
我内心不想上学，对学习提不起兴趣
我会找身体不舒服（头疼、肚子痛）理由不想来学校
上课的时候，我经常趴在桌上睡觉或者打闹玩耍
11. 【单选题】农忙家里干活时，我会请假回家帮忙
A.从来不会请假回家干活
B.偶尔会请假
C.经常会请假
12. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
在班级里面，我有玩得来的同学朋友
我愿意主动和老师交流自己的想法
班级集体活动，我愿意积极参加
在学校我常常感觉孤单，不想和别人来往
13. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
家里大人会关心你的学习、检查你的作业
家里长辈觉得读书没有多大用处，早点干活更好
村寨里很多人认为读书不如外出打工挣钱
家里会因为家里劳动、家务，占用你很多学习时间
14. 【单选题】你自己对以后升学读书的想法
A.希望一直读书升学
B.读到小学毕业就可以
C.读到初中就打算外出打工
D.还没有想过
15. 【单选题】你觉得课本课程内容对你来说难度怎么样？
A.很简单，可以听懂
B.大部分听得懂，少数听不懂
C.很多内容听不懂，学习很吃力
D.几乎听不懂
16. 如果学习遇到困难，你能得到谁的帮助？
A.学校老师
B.同学
C.爸爸妈妈
D.爷爷奶奶等监护人
E.几乎没有人帮助我
17. 你希望学校增加哪些方面帮助？
A.讲课讲得更简单易懂
B.心理开导，心情不好有人说话
C.课后辅导作业
D.多开展班级集体活动
E.不需要额外帮助
F.其他
【填空题】其他，请补充：
问卷到此结束，再次谢谢你的作答！【填空题】你的姓名
18. 【单选题】你的年级
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
19. 【单选题】你的性别
A.男
B.女
20. 【单选题】你家所在村寨离学校大概距离
A.1公里以内
B.1‑5公里
C.5‑10公里
D.10公里以上
21. 【单选题】你的上学方式
A.走读，每天回家
B.学校寄宿
C.其他
22. 【单选题】平时主要照顾你的人
A.爸爸妈妈都在家
B.只有爸爸在家
C.只有妈妈在家
D.爷爷奶奶/外公外婆（父母外出打工）
E.单亲监护人
F.其他亲属
23. 【单选题】家里一共有几个孩子（包含自己）
A.1个
B.2个
C.3个
D.4个及以上
24. 【单选题】家庭主要语言
A.平时主要说汉语
B.平时主要说本民族语言，汉语较少
C.民族语言、汉语差不多
25. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
课堂上，我能够认真跟着老师听课
上课时，我经常走神、发呆，脑子想别的事情
老师提问的时候，我会思考并且愿意回应老师
课堂上会出现课本长时间不翻开的情况
26. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
平时课后作业，我会认真独立完成
写作业时我经常抄写别人答案、随便乱写应付交差
经常字迹潦草，只做最少部分作业，只为交差
27. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
我觉得读书学习是一件开心的事情
我内心不想上学，对学习提不起兴趣
我会找身体不舒服（头疼、肚子痛）理由不想来学校
上课的时候，我经常趴在桌上睡觉或者打闹玩耍
28. 【单选题】农忙家里干活时，我会请假回家帮忙
A.从来不会请假回家干活
B.偶尔会请假
C.经常会请假
29. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
在班级里面，我有玩得来的同学朋友
我愿意主动和老师交流自己的想法
班级集体活动，我愿意积极参加
在学校我常常感觉孤单，不想和别人来往
30. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
家里大人会关心你的学习、检查你的作业
家里长辈觉得读书没有多大用处，早点干活更好
村寨里很多人认为读书不如外出打工挣钱
家里会因为家里劳动、家务，占用你很多学习时间
31. 【单选题】你自己对以后升学读书的想法
A.希望一直读书升学
B.读到小学毕业就可以
C.读到初中就打算外出打工
D.还没有想过
32. 【单选题】你觉得课本课程内容对你来说难度怎么样？
A.很简单，可以听懂
B.大部分听得懂，少数听不懂
C.很多内容听不懂，学习很吃力
D.几乎听不懂
33. 如果学习遇到困难，你能得到谁的帮助？
A.学校老师
B.同学
C.爸爸妈妈
D.爷爷奶奶等监护人
E.几乎没有人帮助我
34. 你希望学校增加哪些方面帮助？
A.讲课讲得更简单易懂
B.心理开导，心情不好有人说话
C.课后辅导作业
D.多开展班级集体活动
E.不需要额外帮助
F.其他
【填空题】其他，请补充：
问卷到此结束，再次谢谢你的作答！【填空题】你的姓名
35. 【单选题】你的年级
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
36. 【单选题】你的性别
A.男
B.女
37. 【单选题】你家所在村寨离学校大概距离
A.1公里以内
B.1‑5公里
C.5‑10公里
D.10公里以上
38. 【单选题】你的上学方式
A.走读，每天回家
B.学校寄宿
C.其他
39. 【单选题】平时主要照顾你的人
A.爸爸妈妈都在家
B.只有爸爸在家
C.只有妈妈在家
D.爷爷奶奶/外公外婆（父母外出打工）
E.单亲监护人
F.其他亲属
40. 【单选题】家里一共有几个孩子（包含自己）
A.1个
B.2个
C.3个
D.4个及以上
41. 【单选题】家庭主要语言
A.平时主要说汉语
B.平时主要说本民族语言，汉语较少
C.民族语言、汉语差不多
42. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
课堂上，我能够认真跟着老师听课
上课时，我经常走神、发呆，脑子想别的事情
老师提问的时候，我会思考并且愿意回应老师
课堂上会出现课本长时间不翻开的情况
43. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
平时课后作业，我会认真独立完成
写作业时我经常抄写别人答案、随便乱写应付交差
经常字迹潦草，只做最少部分作业，只为交差
44. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
我觉得读书学习是一件开心的事情
我内心不想上学，对学习提不起兴趣
我会找身体不舒服（头疼、肚子痛）理由不想来学校
上课的时候，我经常趴在桌上睡觉或者打闹玩耍
45. 【单选题】农忙家里干活时，我会请假回家帮忙
A.从来不会请假回家干活
B.偶尔会请假
C.经常会请假
46. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
在班级里面，我有玩得来的同学朋友
我愿意主动和老师交流自己的想法
班级集体活动，我愿意积极参加
在学校我常常感觉孤单，不想和别人来往
47. 【矩阵量表题】选项：1=完全不符合；2=不太符合；3=一般；4=比较符合；5=完全符合
家里大人会关心你的学习、检查你的作业
家里长辈觉得读书没有多大用处，早点干活更好
村寨里很多人认为读书不如外出打工挣钱
家里会因为家里劳动、家务，占用你很多学习时间
48. 【单选题】你自己对以后升学读书的想法
A.希望一直读书升学
B.读到小学毕业就可以
C.读到初中就打算外出打工
D.还没有想过
49. 【单选题】你觉得课本课程内容对你来说难度怎么样？
A.很简单，可以听懂
B.大部分听得懂，少数听不懂
C.很多内容听不懂，学习很吃力
D.几乎听不懂
50. 如果学习遇到困难，你能得到谁的帮助？
A.学校老师
B.同学
C.爸爸妈妈
D.爷爷奶奶等监护人
E.几乎没有人帮助我
51. 你希望学校增加哪些方面帮助？
A.讲课讲得更简单易懂
B.心理开导，心情不好有人说话
C.课后辅导作业
D.多开展班级集体活动
E.不需要额外帮助
F.其他
【填空题】其他，请补充：
52. 【填空题】你的姓名
问卷到此结束，再次谢谢你的作答！
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