中医类调查问卷 一个月测试

请根据您的实际情况填写问卷
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 身高/体重( cm/kg)
5. 您平时怕冷吗？
6. 请说明您怕冷的部位和特点
7. 您平时是否会觉得热(包括全身自觉发热，或者某个部位感觉热)？
8. 请说明您发热的部位及特点
9. 您平时是否比别人爱出汗？
10. 请说明您出汗的部位和特点
11. 请问您平时是否有头身疼痛的症状？
12. 请说明您头身疼痛的部位及特点
13. 请问您二便是否正常？
14. 请说明您二便异常的症状
15. 请问您饮食是否正常？
16. 请说明您饮食异常的症状
17. 请问您平时会感到胸闷气短吗？
18. 请您详细地描述出胸闷气短的症状
19. 请问您平时是否有耳鸣的症状？
20. 请您详细地描述出耳鸣的症状
21. 请问您是否有自我感觉听力减退的症状？
22. 请您详细地描述出听力减退的症状
23. 请问您平时是否经常口渴？
24. 请您详细地描述出口渴的特点
25. 请问您是否有既往疾病?
26. 请您详细地列出既往疾病
27. 请问您是否有全身肌肉疼痛的症状？
28. 请您详细地描述出全身肌肉疼痛的症状
29. 请问您是否有四肢肌肉疼痛的症状？
30. 请您详细地描述出四肢肌肉疼痛的症状
31. 请上传舌正面的图片：
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32. 您身体是否还有其他症状?
33. 请上传舌左侧图片：
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34. 请上传舌右侧图片：
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35. 请上传舌下侧图片：
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36. 最近一周您是否有以下症状？
37. 最近一周您是否有以下症状？
38. 您患过口舌疮病(口腔溃疡)吗?
39. 您患口舌疮病(口腔溃疡)通常选择什么治疗方式？
40. 您口舌疮病(口腔溃疡)愈合的时间为?
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