护理2601班开学学情家庭情况摸底

你好！为更好开展班级管理，精准给到大家学习、生活上的帮助，现开展本次摸底调查。信息仅班主任用于班级工作，严格保密，不会对外公开，请如实填写，感谢你的配合！

1. 姓名

2. 你的性别

男女

3. 是否住校

住校走读

4. 是否为留守儿童(父母双方都长期在外务工)

是否

5. 家庭主要照料人

父母共同照料仅母亲照料仅父亲照料爷爷奶奶/外公外婆其他亲属

6. 家庭经济状况自评

家庭条件尚可，无经济压力一般，基本生活可以保障家庭经济比较困难

7. 是否属于以下特殊类型

建档立卡/原脱贫家庭学生低保家庭特困供养残疾学生/家人有残疾孤儿以上都不是

8. 家中兄弟姐妹数量

1个2个3个及以上

9. 家长最高学历

小学及以下初中高中/中专大专及以上

10. 平时和父母沟通情况

沟通顺畅，愿意倾听心事偶尔沟通，只聊生活学习很少沟通，无话可说几乎不沟通

11. 家长对你就读中职护理专业的态度

非常支持，希望好好读书升学就业尊重你的选择，态度中立不太认可，希望换方向不关心

12. 家里是否关注你的在校学习，情绪状态

经常关心偶尔问问很少关心几乎不过问

13. 就读护理专业你的想法

自己主动喜欢护理，愿意好好学家长建议选择，自己可以接受被动选择，内心不太感兴趣还很迷茫，不知道以后干什么

14. 未来规划

对口升学，继续读大专毕业后直接参加工作就业还没有想好

15. 日常情绪状态

心态平稳乐观偶尔焦虑、情绪低落经常感觉压力大、烦躁长期情绪压抑

16. 是否存在下面困扰

学习基础薄弱，听课吃力人际交往、宿舍相处压力想家，难以适应住校集体生活家庭方面带来心理压力几乎没有困扰

17. 身体特殊情况：是否有慢性病、过敏、重大病史

无特殊情况有，请简要说明：（）

18. 住校生活你目前最大难题

作息不习惯宿舍人际关系想家生活费紧张学习跟不上没有明显困难

19. 希望班主任在哪方面多给予关注

学习督促心里情绪疏导生活困难帮扶升学就业指导纪律行为引导不需要特殊关注

20. 其他你想对我说的话

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