农村失能老人养老服务可及性调查问卷

我们正在开展农村失能老人养老服务可及性相关学术调研，本次调研为匿名调研，所有数据仅用于学术研究，受访者可随时终止调查，请您配合调查员如实填写。
调研课题：农村失能老人养老服务可及性测度及提升路径研究
调研单位：高校课题组
调研时间：202____年____月____日
调研地点：______省______市______县/区______乡/镇______村____组
问卷填写人：□受访老人本人 □家属（代填） □调查员基于观察 家属访谈代填
调查员签字：______________
第一部分 甄别与样本分组（调查员评估填写：请根据对老人实际生活观察，在对应线上打”√”）
1. 您的年龄
2. 您的居住地类型
3. 您的户口性质
4. 日常生活活动能力ADL（Katz‑ADL，调查员结合现场观察访谈评定），计分：1 = 完全独立；2 = 有些困难；3 = 需要部分帮助；4 = 完全无法完成（完全依赖他人）
  • 完全独立
  • 有些困难
  • 需要部分帮助
  • 完全无法完成
进食
洗澡
穿衣
如厕
走动
上下床
5. ADL总得分（6‑24 分，分数越高躯体失能越重）
6. 工具性日常生活能力 IADL（本土化 Lawton‑IADL，农村版），计分：1 = 完全独立；2 = 有些困难；3 = 需要部分帮助；4 = 完全无法完成（完全依赖他人）
  • 完全独立
  • 有些困难
  • 需要部分帮助
  • 完全无法完成
独自外出到村外（赶集、去乡镇卫生院）
自己购买生活物资（买菜、日用品）
自行按医嘱服药
打理简单财务：领取补贴、简单用钱算账
使用通讯工具联系他人
自己做饭
做简单家务
使用智能手机基本操作
7. IADL 总得分（8‑32 分，分数越高工具性失能越重）
8. 综合失能总得分 = ADL 总分 + IADL 总分（取值区间 14‑56）
9. 综合失能等级（调查员结合 ADL IADL 综合判定）
10. 样本分组确认（先算分，后分组）
11. 简易认知筛查【调查员评估】
现在是什么年份？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
咱们现在在哪个村子？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
重复复述 3 个词语：苹果、旗子、汽车，能否记住 2 个及以上（答对填1，答错填0）
简单计算：10‑3=？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
12. 认知得分
13. 是否存在认知障碍
14. 居住方式
15. 是否与子女同住
第二部分 一般老人对照模块（仅一般老人填写，失能老人跳过）本部分测量一般老人对外部养老服务的可及性评价，用于与失能老人对照比较。题项与失能老人5A量表等价，但删除失能专属内容。计分标准：1 = 完全不符，2 = 比较不符，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合
16. 可获得性（服务是否存在）
  • 完全不符
  • 比较不符
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
村里/乡镇有免费体检、量血压血糖等义诊服务
村医/卫生院能定期随访，管理我的高血压/高血糖等慢病
村里/乡镇有便宜的拐杖、老花镜等老年辅具可借用
村里经常组织看戏、下棋、打牌、健身等娱乐活动
村里/乡镇有医生来讲防跌倒、养生等健康知识
17. 可达性（地理与出行）
  • 完全不符
  • 比较不符
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
从家到最近的卫生室、活动点步行/乘车时间在15分钟内
往返卫生室的交通费用不会给家庭带来负担
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
一个电话就能联系到村医、村干部求助
申请高龄津贴等补贴手续简单，不需要多次跑
不会用智能手机也能找到人帮忙申请养老服务或补贴
18. 可负担性（费用与保障）
  • 完全不符
  • 比较不符
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
医保能报销部分看病、照护费用
长护险能报销部分上门护理费用
高龄津贴等补贴能覆盖部分日常开销
花钱买服务不会给家里带来经济压力
服务收费标准公开透明，无隐性收费
19. 可接受性（观念与信任）
  • 完全不符
  • 比较不符
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
村医、村干部说话客气，不嫌弃老人
村医、村干部会用本地话交流，听得懂我
接受村里/政府的帮助不会觉得丢面子
服务人员尊重老人，不会乱发脾气
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
20. 可适应性（服务灵活性）
  • 完全不符
  • 比较不符
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
服务内容能根据我的身体变化进行调整
服务时间能配合我的作息，不用我迁就
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
服务会照顾农村习惯，如口味、农忙时节
当健康变差时，服务等级能及时升级
第三部分 失能老人5A可及性评价（仅失能老人填写）填答说明：以下问题仅询问村里、政府或第三方机构提供的外部专业化养老服务，不包括子女、亲属的免费照料。请根据实际情况打分：1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合。
21. 维度一：可获得性（服务是否存在、供给是否充足）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
村里/乡镇有医护人员能上门做压疮护理、插胃管等专业照护
村里/乡镇有专人能提供上门喂饭、翻身、洗澡等生活照料服务
村里/乡镇有免费/补贴的轮椅、拐杖、护理床等照护辅具可借用
当子女临时有事时，有服务能短期接管照料
村里/乡镇有定期开展失能老人康复训练、健康指导
22. 维度二：可达性（服务获取是否便捷）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
从家到最近的卫生室、照护点步行/乘车在15分钟内
往返照护点的交通费用不会给家庭带来负担
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
一个电话就能联系到村医、护理员或村干部
申请养老补贴、照护服务的手续简单，不需要多次跑
不会用智能手机也能找到人帮忙申请服务
23. 维度三：可负担性（服务费用是否承受得起）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
医保能报销部分医疗费用
长护险能报销部分上门护理费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价
24. 维度三：可负担性（服务费用是否承受得起）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
医保能报销部分医疗费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价
25. 维度四：可接受性（服务是否合意）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
护理员、村医说话客气，不嫌弃老人脏、麻烦
护理员、村医会用本地话交流，能听懂老人需求
接受外部照护服务不会觉得丢面子
服务人员会给老人留尊严，洗澡、换衣时会遮挡
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
26. 维度五：可适应性（服务是否灵活）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我病情加重时，服务内容能跟着增加，比如多翻身、多喂药
服务时间能配合我的作息，不用我迁就服务方
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
服务会照顾农村习惯，比如饮食口味、农忙需求
当失能程度变化时，服务等级能及时调整
27. 过去一年中，您是否实际使用过上述提到的外部养老服务
28. 未使用服务的主要原因
第四部分 回归分析自变量体系（安德森模型） 核心逻辑：需求因素→倾向特征→使能资源→可及性。注：家庭支持（J部分）在安德森模型中属于“使能资源”，但在本研究中重点检验其对正式服务的“挤出效应”。
H需求因素
29. 患慢性病数量
30. 自评健康状态
31. 视力/听力障碍程度
32. 失能持续时间
I倾向特征（个体属性）
33. 性别
34. 文化程度
35. 婚姻状况
36. 政治面貌
37. 养老是子女的事，不该指望政府【反向计分】
38. 数字素养：会使用智能手机进行基本操作（如打电话、看视频）
39. 养老政策知晓度（高龄津贴、护理补贴、长护险、特困/低保）
40. 您所在地是否属于长护险试点地区
41. 是否参加长护险试点
42. 是否实际享受过长护险
43. 养老政策享受度
J使能资源（非正式支持与家庭特征） （1）家庭使能资源（非正式支持，预期负向影响正式服务可及性）
44. 家庭人均年收入
45. 子女年均赡养费
46. 子女总数：儿子___人，女儿___人，共计___人
47. 同村/周边子女数
48. 住房适老化改造情况
49. 是否享受低保/特困待遇
50. 主要照料者身份
51. 日均家庭照料时长
52. 照料者主观照料负担
  • 很不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
照料使照料者身心疲惫
照料挤占照料者个人生活
请人照料或购买药品、辅具的花费给家庭带来经济压力
53. 照料者特征：年龄___岁；健康状况___
54. 照料者文化程度
（2）社会使能资源（正式支持，预期正向影响可及性） 结合型社会资本（家庭近亲网络）
55. 社会使能资源评价
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
家里人很关心我的身体变化，会调整照料方式
家里人能帮我申请养老补贴、解决照护难题
当照护压力增大时，家庭内部能协商调整分工
邻居经常来串门、聊天，关心我的情况
邻居会主动帮我买东西、干农活、临时照看
其他村民也会在我需要时伸出援手
我认识村干部、村医，有事能方便找到他们
我信任村干部会公平分配养老补贴、照护名额
村医、村干部经常来看望我，询问我的需求
我相信政府提供的养老服务是真的为了帮我们老人
本村养老政策公开透明
（3）公共服务供给（外生变量）
56. 村养老设施运营状态【调查员观察】
57. 村医巡诊频次
58. 村集体年收入【调查员填写】
59. 村集体经济实力【调查员评估】
第五部分 开放式问题（调查员记录，老人口述即可）
60. 您觉得现在最不方便、最想得到帮助的养老服务是什么
61. 如果选择其他，请注明
62. 您觉得村里、政府应该优先做些什么，才能改善像您这样的失能老人的生活
63. 如果选择其他，请注明
64. 如果子女没法照料您，您最担心的问题是什么
65. 如果选择其他，请注明
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