糖尿病足手术患者疾病感知、心理痛苦和自我管理行为调查问卷
欢迎参加本次调查，本次调查为学术研究，旨在了解糖尿病足手术患者的疾病感知现状、术后心理痛苦程度以及自我管理行为水平，为临床延续护理方案制定提供依据。本问卷全程匿名，所有数据仅用于统计分析，严格保密个人信息；填写约15~20分钟，答案无对错之分。填写问卷即代表您自愿参与本研究，衷心感谢您的配合！
第一部分 一般资料调查表 请在符合您情况的选项上选择，横线处请填写相应内容。
1. 年龄：
2. 性别
男
女
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 家庭月人均收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
6. 医保类型
城乡居民医保
职工医保
自费
其他
7. 糖尿病病程（多长时间）：
8. 糖尿病足手术类型
清创术
截趾术
部分足截肢
下肢大截肢
9. 距离本次手术完成时间
术后1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
10. 是否合并其他慢性病
无
高血压
冠心病
脑血管病
肾病
其他
11. 足部目前是否仍存在残留溃疡
是
否
12. 主要照护者
配偶
子女
自己
护工
其他
13. Wagner糖尿病足分级（依据入院病历填写）
0级（高危足，无溃疡）
1级（浅表溃疡）
2级（深部溃疡）
3级（深度溃疡伴脓肿/骨髓炎）
4级（局限性坏疽）
5级（全足坏疽）
第二部分 简版疾病感知问卷（B-IPQ） 指导语：请根据您对自身疾病的真实感受，在0~10之间打分，0代表完全没有，10代表非常严重。请在对应位置选择。
14. 您认为糖尿病足带来的后果有多严重？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
15. 您认为糖尿病足会持续多长时间？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
16. 您认为自己对糖尿病足病情有多大的控制能力？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
17. 您认为治疗对糖尿病足的帮助有多大？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
18. 您有多少症状和糖尿病足有关？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
19. 您对糖尿病足带来的困扰有多担心？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
20. 您对自己的糖尿病足状况理解程度如何？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
21. 糖尿病足会多大程度影响您的情绪？
完全没有(
0
)
非常严重(
10
)
22. 您认为造成您糖尿病足最重要的3个原因：___、___、___
第三部分 糖尿病心理痛苦量表（DDS-17） 指导语：过去4周内，以下问题对您来说是多大的困扰？1=完全不是问题，2=轻微问题，3=中等问题，4=较严重问题，5=严重问题，6=非常严重问题，请选择对应选项。
23. 过去4周内，以下问题对您来说是多大的困扰
完全不是问题(1)
轻微问题(2)
中等问题(3)
较严重问题(4)
严重问题(5)
非常严重问题(6)
感觉糖尿病每天消耗我大量身心精力
想到患有糖尿病，感到愤怒、恐惧或沮丧
感觉糖尿病掌控了我的生活
无论我怎么做，终究会出现严重远期并发症
被糖尿病带来的各种要求压得喘不过气
感觉医生对糖尿病及照护了解不足
感觉医生没有给出清晰的糖尿病管理指导
感觉医生没有认真对待我的顾虑
没有可以定期就诊的糖尿病相关医生
对自己日常管理糖尿病的能力没有信心
感觉自己血糖监测做得不够频繁
常常感觉自己在糖尿病管理上做得不好
没有严格遵守饮食方案
糖尿病日常管理要求太难做到
家人朋友不能理解糖尿病生活有多难
家人朋友对我的自我管理支持不足
家人朋友会因为我的糖尿病而对我有抱怨
第四部分 糖尿病自我管理行为量表（SDSCA） 指导语：回想过去7天，您实际做到下面行为的天数，请填写0~7天（0=0天，7=每天）。
24. 按照糖尿病饮食要求合理安排饮食：
25. 一天吃蔬菜、水果5种及以上：
26. 少吃高脂、油炸食物：
27. 除家务工作外，另外进行体育运动：
28. 做足至少30分钟的身体活动：
29. 按医嘱监测血糖：
30. 检查自己的双脚：
31. 洗脚之后擦干脚趾缝：
32. 按医嘱服用降糖口服药物：
33. 按医嘱注射胰岛素（不打胰岛素填7天）：
34. 吸烟
是
否
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