GLP-1的使用信息梳理表单

亲爱的客人，为了给您制定更精准的体重管理方案，我们需要系统了解您过去使用GLP-1类药物（如替尔泊肽、司美格鲁肽等）的详细情况。如果您记不清具体数字，请填写大概范围或估计值，这同样对我们有很大帮助。填写约需2-3分钟，感谢您的配合！
1. 您的姓名/昵称（选填，方便我们识别档案）
2. 您的手机或者MRN号（仅作为信息识别用 ）
3. 您使用过的GLP-1类药物品牌是?（可多选）
4. 请详细填写您使用替尔泊肽的具体情况（记不清可填大概）
用了几支____；每支打了几次___；每次剂量(mg)______（可填写范围）；使用时间跨度___（从何时到何时）；注射的起始体重(kg)___最低体重(kg)___目前是否还在用药___
5. 请详细填写您使用司美格鲁肽的具体情况（记不清可填大概）
用了几支____；每支打了几次___；每次剂量(mg)______（可填写范围）；使用时间跨度___
起始体重(kg)___最低体重(kg)___目前是否还在用药___
6. 请详细填写您使用利拉鲁肽的具体情况（记不清可填大概）
用了几支____；每支打了几次___；每次剂量(mg)______（可填写范围）；使用时间跨度___
起始体重(kg)___最低体重(kg)___目前是否还在用药___
7. 请详细填写您使用度拉糖肽的具体情况（记不清可填大概）
用了几支____；每支打了几次___；每次剂量(mg)______（可填写范围）；使用时间跨度___
起始体重(kg)___最低体重(kg)___目前是否还在用药___
8. 请详细填写您使用艾塞那肽的具体情况（记不清可填大概）
用了几支____；每支打了几次___；每次剂量(mg)______（可填写范围）；使用时间跨度___
起始体重(kg)___最低体重(kg)___目前是否还在用药___
9. 您在使用上述药物期间，是否有忘记注射或自行调整剂量的情况?
单行填空 您目前的体重(kg)
单行填空 您的目标体重(kg)
10. 您目前的体重(kg)：_________   
您的目标体重(kg)：_________
您的性别：_________
您的年龄：_________
您的身高（cm）：_________
11. 您希望我们重点关注或解决的问题（如平台期、副作用、剂量调整等）【没有可填无】
12. 您是否因注射该药物做过一些影像学（如甲状腺B超等）或代谢（糖化血红蛋白、糖耐量、胰岛素等）的相关检查，何时做的？结果如何？【没有可填无】
13. 你是否有一些慢性疾病
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