JOA腰痛评定表调查问卷
本问卷用于腰椎功能的评定，请根据患者实际情况完成评定填写。
1. 患者基本信息
性别：
年龄：
诊断：
第一部分 主观症状（总分9分），请根据患者实际情况选择对应得分项
2. 腰部疼痛（LBP）
完全无腰痛（3分）
有时轻微腰痛（2分）
频发腰痛或偶发严重疼痛（1分）
频发或持续性严重疼痛（0分）
3. 下肢痛及麻木
只是下肢痛，没有麻木感（3分）
有时有轻微的下肢痛，有麻木感（2分）
频发下肢痛，有麻木感，或偶有较重的下肢痛、麻木（1分）
频发或持续重度腿痛（0分）
4. 步行能力
正常（3分）
能步行500m以上，可有痛、麻、乏力（2分）
步行＜500m有痛、麻、乏力、不能继续走（1分）
步行＜100m有痛、麻、乏力、不能继续走（0分）
第二部分 体征（总分6分），请根据患者实际情况选择对应得分项
5. 直腿抬高试验（包括腘绳肌紧张）
正常（2分）
30°~ 70°（1分）
＜30°（0分）
6. 感觉障碍
无感觉障碍（2分）
轻度感觉障碍（1分）
明显感觉障碍（0分）
7. 运动障碍（MMT）
正常（5级）（2分）
肌力4级（1分）
肌力0—3级（0分）
第三部分 日常生活活动（ADL）受限（总分14分），请根据患者实际受限程度选择对应得分项
8. 卧位转身
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
9. 起立动作
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
10. 洗漱
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
11. 身体前倾站立
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
12. 坐1小时
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
13. 举重物并保持
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
14. 步行
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
第四部分 膀胱功能（总分-6至0分），请根据患者实际情况选择对应得分项
15. 腰部疼痛（LBP）
正常（0分）
轻度失控（-3分）
严重失控（-6分）
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