留守儿童同辈支持调查问卷[复制]

我是来自W社会工作服务中心的社会工作者，这是一份关于农村留守儿童同辈支持情况的问卷调查。本次调查采取完全保密原则，所有数据仅用于整体统计分析，不会单独泄露你的个人信息，不会对你的学习和生活造成任何影响。填写过程中若有疑问，可随时咨询现场社工。感谢你的认真填写与真诚配合！
一、基本信息
1. 你的年龄
2. 你的性别
3. 你的民族
二、家庭基本情况
4. 父母双方都在外地吗
5. 如果是一方在外，外出的是
6. 在外地的父母大概多久回来一次
7. 你多久和父母联系一次
8. 平时主要由谁照顾你
9. 你和父母的聊天内容包括
三、同辈人际交往情况
10. 你觉得自己有几个要好的朋友
11. 你平时和好朋友在一起玩的时间多吗
12. 你愿意主动去认识新朋友吗
13. 你遇到过哪些同辈交往困境
14. 你掌握的同辈交往技巧或维持同辈关系的技巧有哪些
15. 你如果跟你的同辈发生了矛盾，你会怎么办
四、同辈学业支持情况 下面每句话描述你和朋友相处时可能遇到的情况。请在最符合你实际情况的选项上选择，每题只选一个。选项对应：非常符合=4分，比较符合=3分，不太符合=2分，非常不符合=1分
16. 请对以下描述符合你的情况程度进行选择
  • 非常符合
  • 比较符合
  • 不太符合
  • 非常不符合
朋友会主动提醒我认真听课、按时完成作业
朋友成绩进步时会鼓励我，带动我认真学习
我能从朋友身上学到良好的学习习惯和方法
我学习上遇到不会的题目，有朋友会帮我
我不知道的事情（作业要求、活动安排），有朋友会告诉我
五、同辈情感支持情况 下面每句话描述你和朋友相处时可能遇到的情况。请在最符合你实际情况的选项上选择，每题只选一个。选项对应：非常符合=4分，比较符合=3分，不太符合=2分，非常不符合=1分
17. 请对以下描述符合你的情况程度进行选择
  • 非常符合
  • 比较符合
  • 不太符合
  • 非常不符合
我难过想找人倾诉的时候，有朋友会安慰关心我
朋友会夸我、肯定我
就算我做得不够好，朋友也不会笑话我
和朋友们在一起，我觉得自己是被大家接纳的
总的来说，我觉得自己有很多可以依靠的朋友
六、同辈支持总体评价
18. 你认为朋友之间在生活和学习上互相帮助、互相支持重要吗
19. 如果村里或学校组织一个“同辈互助小组”，让大家一起做游戏、聊天、互相帮助，你愿意参加吗
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