术后6个月生活质量问卷

您好，我们想了解有关您和您健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只需选择最能反映您真实情况的选项，您所提供的材料我们将严格保密，感谢您的配合。
1. 请填写您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄
4. （选填）您在本院就诊的登记号码
第一部分：EORTC QLQ-C30量表
5. 您从事一些费力的活动有困难吗？比如说提很重的购物袋或手提箱？
6. 长距离行走对您来说有困难吗？
7. 户外短距离行走对您来说有困难吗？
8. 您白天需要待在床上或椅子上吗？
9. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
10. 您在工作和日常活动中是否受到限制？
11. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
12. 您呼吸会喘吗？
13. 您有疼痛吗？
14. 您需要休息吗？
15. 您睡眠有困难吗？
16. 您感到虚弱吗？
17. 您食欲不振（没有胃口）吗？
18. 您觉得恶心吗？
19. 您有呕吐吗？
20. 您有便秘吗？
21. 您有腹泻吗？
22. 您觉得疲倦（累）吗？
23. 疼痛影响您的日常活动吗？
24. 您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
25. 您觉得紧张吗？
26. 您觉得忧虑吗？
27. 您觉得容易发怒（脾气暴躁）吗？
28. 您觉得压抑（情绪低落）吗？
29. 您感到记忆困难吗？
30. 您的身体状况或治疗过程中影响您的家庭生活吗？
31. 您的身体状况或治疗过程中影响您的社交活动吗？
32. 您的身体状况或治疗造成您经济困难吗？
33. 您如何评价在过去一星期内您的整体健康情况？
34. 您如何评价在过去一星期内您的整体生活质量？
第二部分：QLQ-ST022量表
35. 您吃固体食物有困难吗？
36. 您吃流食或者软食有困难吗？
37. 您喝水有困难吗？
38. 当您吃饭时有无感觉不舒服？
39. 您胃部有疼痛感吗？
40. 您胃部有不舒服的感觉吗？
41. 您有腹胀的感觉吗？
42. 您胃部有反酸的感觉吗？
43. 您有胃酸或胃灼热感吗？
44. 您经常打嗝吗？
45. 您刚开始吃饭就会感觉很饱吗？
46. 您厌食吗？
47. 您吃饭需要很长时间吗？
48. 您觉得口干吗？
49. 您感觉食物的味道和以前不一样吗？
50. 在别人面前吃饭您会感觉不舒服吗？
51. 您一直在想着您的病吗？
52. 您担心过体重过低吗？
53. 您感觉疾病或治疗导致您缺乏吸引力吗？
54. 您担心你未来的身体健康吗？
55. 您掉了很多头发吗？
56. 如果您掉了很多头发请回答此问题：您感到伤心吗？
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