社区老年人社会参与现状调查问卷

问卷信息仅用于学术研究，绝对保密
一、基本信息
以下为一般人口学信息，请根据实际情况在对应选项前打“√”或填写。
1.您的性别:
2.您的年龄:【填空题】
3.您的受教育程度:
4.您目前的婚姻状况:
5.您目前的居住安排:
6.您每月可支配经济收入（退休金、赡养费、储蓄等全部收入合计）:
7.您自评当前身体健康状况:
8.您确诊的慢性疾病数量:
9.日常自理活动（穿衣、吃饭、洗澡、上下楼、外出购物等）有无困难:
10.您在本社区居住时长:
二、Lubben社会网络量表（LSNS‑6）
请根据您近3个月的真实情况，在每题对应选项上打“√”。计分方式: 第1—4题，选①计0分，②计1分，③计2分，④计3分，⑤计4分，⑥计5分;第5—6题，选①计0分，②计1分，③计2分，④计3分，⑤计4分。总分0—30分，<12分为社会隔离高风险。
11.您每个月能与多少位亲戚见面或联系（含电话、微信）?
12.您有多少位关系密切、可以寻求帮助的亲戚?
13.您每个月能与多少位朋友见面或联系（含电话、微信）?
14.您有多少位关系密切、可以寻求帮助的朋友?
15.当您需要有人陪您聊天时，能找到这样的人吗?
16.您是否愿意让亲戚或朋友帮您做比较私人的事情（如借钱、帮忙做决策等）?
三、社会支持评定量表（SSRS）
第1—4、6—8条按选项顺序计1—4分;第5条按“无”计1分、“极少”计2分、“一般”计3分、“全力支持”计4分，将5项得分相加。总分范围12—66分，≤22分为低水平，23—44分为中等水平，45—66分为高等水平。
17.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?（仅选一项）
18.近一年来，您:（仅选一项）
19.您和邻居之间的互助程度:（仅选一项）
20.您和同事（或原单位同事）之间的互助程度:（仅选一项）
21.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（或恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子、姐夫等）
22.遇到困难时的倾诉方式:（仅选一项）
23.遇到困难时的求助方式:（仅选一项）
24.对于团体（如党团组织、工会、学生会等）组织活动，您:（仅选一项）
四、一般自我效能感量表（GSES）
请根据您近3个月的真实情况，对以下每个描述选择最符合的选项，每题仅选一项。计分方式: 选①计1分，②计2分，③计3分，④计4分。总分10—40分，得分越高表明自我效能感越强。
25.如果我尽力去做，我总是能够解决问题的。
26.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
27.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
28.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
29.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
30.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
31.我能冷静地面对困难，因为我相信自己处理问题的能力。
32.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
33.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
34.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
五、UCLA孤独感量表（UCLA‑8）
请根据您近3个月的真实情况，在每题对应选项上打“√”。计分方式: 选①计1分，②计2分，③计3分，④计4分。总分8—32分，得分越高表明孤独感越强。
35.您感到缺少有人陪伴的孤独感吗?
36.您感到自己是一个被冷落、被遗忘的人吗?
37.您感到与人隔阂、彼此不亲近吗?
38.您感到自己性格内向、与别人格格不入吗?
39.您感到没有真正了解您的人吗?
40.您感到自己孤僻、不善交往吗?
41.您感到自己孤立无援、不被人在意吗?
42.您感到与他人的关系没有意义吗?
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