七17班学生信息收集
尊敬的家长:
为精准制定针对性学生关爱策略,全方位促进孩子身心健康成长,助力学生全面发展,学校现需收集与学生成长相关的基础信息。
本次问卷旨在深入了解学生的成长环境、身心状态等情况,所有问题均无对错之分,恳请您结合孩子实际情况认真、如实填写。
问卷收集的所有信息将严格保密,仅用于学校教育教学研究与关爱方案制定,绝不对外公开,请您放心填写。
感谢您对学校工作的理解与大力配合!您的真实反馈,是我们优化教育服务、守护孩子成长的重要支撑。
1. 学生姓名
2. 学生父亲姓名及电话
3. 父亲工作单位/职业
4. 学生母亲姓名及电话
5. 母亲工作单位/职业
6. 与谁同住
7. 家中排行
独生子女
排行第一
排行第二
排行第三
其他
8. 成长过程中对孩子的心理或行为产生重要影响的事件(若有被欺凌、亲人离世等成长重要事件请填写,若没有请填“无”)
9. 你眼中与孩子的亲子关系
良好
紧张
冲突
疏离
暂未了解
10. 你眼中孩子的师生关系如何?
良好
紧张
冲突
疏离
暂未了解
11. 你眼中孩子与同学关系如何?
良好
紧张
冲突
疏离
暂未了解
12. 孩子的学习状况如何?(包括成绩、作业状况,是否有学习困难、厌学情绪和行为等)
13. 孩子的个性特点、兴趣爱好、特长
14. 家庭情况
正常家庭
单亲
重组
离异
特困
孤儿
留守
病残
变故
其他
15. 学生心理状况是否预警
否
一级预警
二级预警
三级预警
16. 学生行为是否异常?
否
长期旷课
沉迷网络
欺凌
打架斗殴
社会关系复杂
违法犯罪
自伤自残
其他
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