健康史调查问卷

请尽可能完整地填写此问卷，如有疑问请不要猜测，可咨询相关人员后作答。
1. 您的姓名：
2. 填写日期：
3. 您的性别
4. 您的年龄：
5. 医生姓名：
6. 医生联系电话：
7. 紧急情况联系人：姓名：___ 电话：___
第一部分 运动经历与训练态度
8. 请按1到5评估您在各年龄段的运动水平，1代表运动程度最低，5代表剧烈运动程度最高
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
15-20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51岁及以上
9. 您在高中或大学的时候是运动员吗
10. 如果您曾是运动员，请详细说明相关情况
11. 您对健身体育活动有消极的感觉或不好的经历吗
12. 如果您有相关消极感受或经历，请详细说明
13. 您对健身测试或评估有消极的感觉或不好的经历吗
14. 如果您有相关消极感受或经历，请详细说明
15. 请按1到5评估以下内容，1代表程度最低，5代表程度最高
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
目前的运动能力
运动中竞争环境对您而言的重要程度
您当前的心血管适能
您当前的肌肉负荷能力
您当前的柔韧性
16. 您会不会开始一项训练方案后却不能坚持
17. 您平均每周运动___天，每天运动___分钟
18. 您最近经常做耐力（有氧方面的）运动吗
19. 如果您经常做耐力运动，平均每周运动___天，每天运动___分钟，请列出您常做的运动项目：___
20. 请评估您对当前运动方案耗力的感受
21. 您坚持有规律的运动已经___年___月
22. 请说明您还参加了哪些其它的运动、体育项目或体育活动，分别说明近六个月和近五年参与的情况
第二部分 健康信息
23. 您正在服用处方药、保健品或非处方药吗？如果是的话，请列出药物名称、药剂量和服用原因
24. 你的医生知道你参加运动训练吗
25. 您现在或曾经发生过以下情况吗
  • 是
  • 否
心脏相关问题、胸闷、中风
血压过高
慢性病或相关症状
体育运动相关障碍
医生曾给过您避免体育运动的建议
过去12个月中动过手术
怀孕（近期或3个月内）
呼吸系统或肺部相关问题
肌肉、四肢关节、背部问题，或仍然受旧伤影响
糖尿病或新陈代谢综合症
甲状腺症状
吸烟习惯
肥胖症（体重指数≥30kg/m²）
血液中胆固醇含量过高
家族心脏病史
疝气，或其他可能由于举重或体育活动恶化的症状
26. 请问您对本次问卷还有其他需要补充说明的健康信息吗？
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