食管癌高危人群筛查问卷

您好！本问卷用于评估食管癌患病风险，请根据实际情况如实填写，感谢您的配合。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄（单位：岁）
4. 您的联系电话
5. 您的身份证号码
6. 您的职业
7. 您的家庭住址：___
8. 您是否吸烟
9. 烟龄___年，每日约___支
10. 您是否饮酒
11. 酒龄___年
12. 您是否经常食用腌制/熏制食品
13. 您是否经常食用烫食/热饮（>65℃）
14. 您是否经常食用霉变食物
15. 您每日新鲜蔬果摄入量
16. 您是否出现吞咽困难或哽咽感
17. 持续时间
18. 您是否出现胸骨后疼痛或烧灼感
19. 您是否出现不明原因体重下降（半年内下降>5kg）
20. 您是否患有胃食管反流病
21. 您是否患有Barrett食管
22. 您是否患有食管息肉/白斑/憩室
23. 您的直系亲属中是否有人患过食管癌
24. 与您的关系
25. 您的直系亲属中是否有人患过头颈部肿瘤
更多问卷 复制此问卷