患者用药前信息采集与评估
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的出生日期
4. 您的身高是多少cm？
5. 您的体重是多少kg？
6. 您确诊的主要诊断是什么？
7.
您的日常活动能力与下列哪条选项最相似？
活动能力完全正常，与患病前无差异。（0分）
能自由走动，从事轻体力活动（如家务、办公室工作），但无法进行较剧烈活动。（1分）
能自理，但无法工作；白天卧床时间≤50%（可自由走动，需辅助工具如拐杖）。（2分）
生活部分自理；白天卧床时间＞50%，但能有限自理（如进食、如厕）。（3分）
完全丧失自理能力，卧床不起，需完全依赖他人照顾。（4分）
8.
您是否有过敏史？
没有过敏史
有过对3种以下不同食物或药物的过敏反应
有过对3种或以上不同食物或药物的过敏反应
9.
您近期血红蛋白检测结果如何？
血红蛋白≥90g/L
血红蛋白＜90g/L但正接受治疗（如补铁/输血/Epo治疗）
血红蛋白＜90g/L未治疗（未采取任何纠正措施）
10.
您是否有严重心脏心血管堵塞？
无心脏血管问题，确认冠状动脉正常
有堵塞但已治疗（植入支架或药物控制良好）
有严重未治疗堵塞，狭窄＞70%且未放支架
11. 您是否有自身免疫性疾病(如类风湿/狼疮/银屑病/I型糖尿病)？
无自身免疫性疾病
有自身免疫性疾病
12.
您是否正在应用免疫抑制剂（如激素/甲氨蝶呤/生物制剂/环孢素等）？
未使用免疫抑制剂
正在使用免疫抑制剂
13.
既往是否接受过切除脾脏的手术？
是
否
14.
您目前是否患有以下合并疾病？
无合并疾病
高血压
糖尿病
慢性肾病
肝功能异常
其它
15.
您是否正在使用抗肿瘤用药？
正在使用抗肿瘤用药
未使用抗肿瘤用药
16.
您是否正在使用其他治疗药物？
无其他治疗药物
止吐药
升白药
镇痛药 / 抗感染预防 / 降压药 / 降糖药 / 其他
关闭
更多问卷
复制此问卷