9月21号益生菌试服问卷调查

本次问卷用于调研您的基础健康状况，填写时长 1分钟，请您根据实际情况如实填写。

🔒说明：您提交的所有信息仅用于本次试服人员筛选工作，资料严格保密，不会对外泄露、不用于其他商业用途，请放心填写。

1. 您的姓名：（若为员工家属参与，请按「试服者姓名  员工姓名」格式填写，例：张三  李四）
2. 近14天您服用该产品的频率？
3. 目前您困扰的健康问题是
4. 【体重管理题5-1】空腹实测体重：______ kg，身高：______ cm
5. 【体重管理题5-2】近14天饱腹感与食欲控制情况？
6. 【体重管理题5-3】近14天餐后油腻感感受？
7. 【体重管理题5-4】当前腰腹围度与皮下脂肪主观感受？
8.

【体重管理题5-5】和试服前相比，近 14 天您感觉您的整体体重困扰是否有所改善？

9. 【便秘题6-1】近14天排便频率？
10.

【便秘题6-2】近14天最常见的大便性状？

11. 【便秘题6-3】近14天排便费力？
12. 【便秘题6-4】近14天排便时长约？
13. 【便秘题6-5】近14天排便不尽感？
14. 【便秘题 6-6】与试服前相比，近 14 天您感觉您的整体排便 / 便秘问题是否改善？
15.

【肠道不适题9-1】近14天餐后腹胀、饱胀？

16. 【肠道不适题9-2】近14天餐后腹胀发作频率？
17. 【肠道不适题9-3】近14天放屁、腹鸣积食感情况？
18. 【肠道不适题9-4】近14天打嗝、反酸频率？
19. 【肠道不适题9-5】近14天肠道敏感不适程度（辛辣/生冷/油腻等刺激性饮食引起的肠道不适）？
20. 【肠道不适题9-6】近14天自发肠绞痛（非饮食诱发）？
21. 【肠道不适题9-7】近14天肠道绞痛程度？
22.

【肠道不适题9-8】与试服前相比，近 14 天您感觉您的整体肠道不适问题是否改善？

23.

【肠道题9-9（新增项，选填）】与试服前相比，您若有腹泻症状，是否有改善？（稀便/水样便 ≥ 3 次/日 即视为一次腹泻发作）（若无腹泻情况，可直接不填跳过）

24.

【多选，选填题】服用本产品期间，您是否出现过以下不良症状？

（指的是之前没有，服用后新出现的症状，如果没有可直接不填跳过）

25.

【多选，选填题】服用本产品后，您是否在其他身体方面有改善?（如果没有可直接不填跳过）

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