PICU流感患儿真实世界研究数据收集表

入排标准评估（全部选“是”，继续填表）

1. 年龄29天–18岁

是否

2. 因流感/流感并发症入院，或因流感/流感并发症延长住院时长

是否

3. 流感病原学检测阳性

是否

4. 符合儿童流感重症标准（满足以下任意一条）:

①超高热或持续高热超过3天；

②呼吸急促（<2月龄，RR≥60次/分；2–12月龄，RR≥50次/分；1–5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹影响；

③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

④鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；

⑤意识障碍或惊厥；

⑥拒食或喂养困难，有脱水征。

是否

5. 发病时间96h内（首次发现体温>37.2℃的时间记为发病时间），入院/确诊流感48h内应用抗流感病毒药物（限西药如：玛巴洛沙韦、帕拉米韦、奥司他韦中的任意一种或多种）

是否

6. 不存在对上述抗流感病毒药物过敏现象且同期未参加其他干预性药物或器械临床试验

是否

7. 不存在显著影响预后的严重基础疾病（终末期恶性肿瘤、植入型心脏辅助装置、重大器官移植3个月内、既往接受骨髓/脏器移植且处于移植物抗宿主病急性发作期）

是否

1. 基线信息

（患者编号：以所在医院首字母开头后面添加数字，如北京儿童医院B001、B002……，浙江大学医学院附属儿童医院：Z001……，河南省儿童医院 H001……，深圳市儿童医院S001……，青岛市妇女儿童医院Q001……）

8. 1.1 患者病案号：___

患者编号：___ ___

姓名缩写（取每个字拼音的前两个字母）：___

性别：___

体重：___kg

9. 1.2 出生日期：______

最近12个月内接种流感疫苗：___

1.3. 患者来源

普通病房PICU急诊门诊

1.4 基础病情况

有/是
无/否

哮喘

先天性心脏病

内分泌性疾病（如糖尿病、超重等）

神经系统疾病（如神经发育迟滞等）

原发性免疫缺陷病

近4-8周规律使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、生物制剂等）

其他免疫抑制性疾病（如血液肿瘤、结缔组织病、炎症性肠病等）

既往存在与本次疾病过程无关的长期机械通气状态

其他

12. 其他基础病具体内容：____

13. 1.5 起始发病/热（体温≥37.2℃ ）时间：_________

住院时体温≥38℃：___

超高热（≥41℃）或体温连续高热超过3天(39.1℃-<41℃，至少1次/天)：___

此次流感确诊的病原学报告时间(记为D0)：___

病原学检测类型

抗原核酸

病原学检测类型为核酸

有CT值无CT值

流感病毒亚型（可多选）

甲型H1N1甲型H3N2乙型不详

D0时合并其他病原体感染

是否

合并其他病原体感染

支原体腺病毒鼻病毒呼吸道合胞病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌新型冠状病毒金黄色葡萄球菌其他

1.6 D0时存在以下流感并发症

流感相关肺炎

流感相关心肌炎

横纹肌溶解

流感相关脑病

脓毒血症

血管内弥散性凝血异常（DIC）

呼吸衰竭

休克

其他

塑型性支气管炎

有无

坏死性肺炎

有无

暴发性心肌炎

有无

急性坏死性脑病

有无

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

有无

D0时其他流感并发症

2. 药物应用情况
2.1 抗流感病毒药物：

2.1.1 -D7~D0抗流感病毒药物应用情况（可多选）

未使用奥司他韦帕拉米韦玛巴洛沙韦中成药

27. 奥司他韦累计用药____天；首剂给药日期___

28. 帕拉米韦累计用药____天；首剂给药日期___

29. 玛巴洛沙韦首剂给药日期___

2.1.2 D0–D2抗流感病毒药物应用情况（可多选）

奥司他韦帕拉米韦玛巴洛沙韦中成药

31. 奥司他韦首剂给药日期____

32. 帕拉米韦首剂给药日期____

33. 玛巴洛沙韦首剂给药日期____

2.1.3 D3~住院期间的抗流感病毒药物（可多选）

奥司他韦帕拉米韦玛巴洛沙韦中成药

35. 奥司他韦首剂给药时间____；住院期间累计____天

36. 帕拉米韦首剂给药时间____；住院期间累计____天

玛巴洛沙韦住院期间累计次数

1次2次3次

38. 玛巴洛沙韦首剂给药时间____

39. 玛巴洛沙韦第二剂给药时间____

40. 玛巴洛沙韦第三剂给药时间____

2.1.4 D0~住院期间抗流感病毒药物方案是否有变更（与入院初始方案不同即为变更）

是否

方案变更时间

入院/确诊流感48h内入院/确诊流感48h后

方案变更原因（可多选）

患者持续发热患者流感病原学持续未转阴患者病情进展药物不良反应医生经验性更换其他

44. 方案变更其他原因____

2.2 其他药物应用情况：

2.2.1 PICU期间激素用法用量及疗程（可多选）

未使用泼尼松甲泼尼龙地塞米松其他类型激素

46. 泼尼松用法用量____mg/kg/d；累计____天

47. 甲泼尼龙用法用量____mg/kg/d；累计____天

48. 地塞米松用法用量____mg/kg/d；累计____天

其他类型激素使用情况

1：

激素名称

用法用量，mg/kg/d

累计天数，天

2：

激素名称

用法用量，mg/kg/d

累计天数，天

3：

激素名称

用法用量，mg/kg/d

累计天数，天

2.2.2 PICU期间免疫调节剂应用（可多选）

未使用丙种球蛋白托珠单抗其他类型免疫调节剂

51. 丙种球蛋白用法用量____mg/kg/d；累计____天

52. 托珠单抗用法用量____mg/kg/d；累计____天

其他类型免疫调节剂使用情况

1：

免疫调节剂名称

用法用量，mg/kg/d

累计天数，天

2：

免疫调节剂名称

用法用量，mg/kg/d

累计天数，天

3：

免疫调节剂名称

用法用量，mg/kg/d

累计天数，天

3. 辅助检查
3.1 血液检测指标（备注：请填写距离要求时间最近的一次检验结果，如有多个可填写最差值）：

3.1.1 常规检查：

1. 白细胞计数，*10⁹/L：

D0*

D4*

D7*

D10

2. 中性粒细胞计数，*10⁹/L：

D0*

D4*

D7*

D10

3. 淋巴细胞计数，*10⁹/L：

D0*

D4*

D7*

D10

4. 红细胞计数，*10¹²/L：

D0*

D4*

D7*

D10

5. 血红蛋白含量，g/L：

D0*

D4*

D7*

D10

6. 血小板计数，*10⁹/L：

D0*

D4*

D7*

D10

7. C反应蛋白(CRP)，mg/L：

D0*

D4*

D7*

D10

8. 降钙素原(PCT)，ng/mL：

D0*

D4*

D7*

D10

9. 乳酸脱氢酶，U/L：

D0*

D4*

D7*

D10

10. 丙氨酸转氨酶，U/L：

D0*

D4*

D7*

D10

11. 天冬氨酸转氨酶，U/L：

D0*

D4*

D7*

D10

12. 尿素氮，mmol/L：

D0*

D4*

D7*

D10

13. 尿酸，umol/L：

D0*

D4*

D7*

D10

14. 血肌酐，umol/L：

D0*

D4*

D7*

D10

15. 血钾，mmol/L：

D0*

D4*

D7*

D10

3.1.2 患者是否合并心肌炎

是否

心肌炎相关检查

1. BNP，pg/mL：

D0*

D4*

D7*

D10

2. NT-pro BNP，pg/mL：

D0*

D4*

D7*

D10

3. 肌钙蛋白T(cTnT)，ng/mL：

D0*

D4*

D7*

D10

4. PR间期，ms：

D0*

D4*

D7*

D10

5. QRS间期，ms：

D0*

D4*

D7*

D10

6. QTc间期，ms：

D0*

D4*

D7*

D10

3.2 动脉血气

1. 血PH值：

D10

2. 吸入氧浓度（FiO2），%：

D10

3. 二氧化碳分压，mmHg：

D10

4. 动脉氧分压，mmHg：

D10

5. 血乳酸(Lac)，mmol/L：

D10

3.3 免疫学及凝血指标

1. 白介素6（IL-6），pg/mL：

D10

2. 白介素8（IL-8），pg/mL：

D10

3. 白介素10(IL-10)，pg/mL：

D10

4. 白介素2受体，U/mL：

D10

5. 干扰素(IFN-γ)，pg/mL：

D10

6. 肿瘤坏死因子α(TNF-α)，pg/mL：

D10

7. CD4⁺ T 细胞数：

D10

8. D-二聚体，μg/mL：

D10

9. 凝血酶原时间(PT)，s：

D10

10. 纤维蛋白原定量，g/L：

D10

3.4 流感核酸检测

D7核酸是否转阴？

是否

60. D7核酸转阴时间____

D10核酸是否转阴

是否

62. D10核酸转阴时间____

D14核酸是否转阴

是否

64. D14核酸转阴时间____

D14后核酸是否转阴

是否

66. D14后核酸转阴时间____

67.

3.5 影像学检查：

3.5.1 肺部：如磨玻璃影、斑片影、铺路石征/网格影、小气道病变、气胸、胸腔积液、肺实变等

胸片（确诊前）：____；检查时间____

胸片（确诊后）：____；检查时间____

肺CT（确诊前）：____；检查日期____

肺CT（确诊后）：____；检查日期____

68.

3.5.2 头部：如弥漫性脑水肿、对称性低密度影、高密度出血灶、脑疝改变，双侧丘脑对称性、多灶性损害，并可累及基底节、脑室周围白质、内囊、脑干及小脑等

头CT（确诊前）：____；检查时间____

头CT（确诊后）：____；检查时间____

头MRI（确诊前）：____；检查日期____

头MRI（确诊后）：____；检查日期____

4. 住院期间流感并发症

流感相关肺炎

流感相关心肌炎

横纹肌溶解

流感相关脑病

脓毒血症

血管内弥散性凝血异常（DIC）

呼吸衰竭

休克

其他

70. 流感相关肺炎确诊日期____

塑型性支气管炎

有无

72. 塑型性支气管炎确诊日期____

坏死性肺炎

有无

74. 坏死性肺炎确诊日期____

75. 流感相关心肌炎确诊日期____

暴发性心肌炎

有无

77. 暴发性心肌炎确诊日期____

78. 横纹肌溶解确诊日期____

79. 流感相关脑病确诊日期____

急性坏死性脑病

有无

81. 急性坏死性脑病确诊日期____

82. 脓毒血症确诊日期____

83. 血管内弥散性凝血异常（DIC）确诊日期____

84. 呼吸衰竭确诊日期____

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

有无

86. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）确诊日期____

87. 休克确诊日期____

88. 住院期间其他流感并发症，____

5. 临床转归

89. 5.1.

此次住院日期____

住PICU日期____

出PICU日期____

出院日期____

90. 5.2 患者此次住院期间首次退热（体温恢复<37.5℃持续24h且未用对乙酰氨基酚、布洛芬）时间____

5.3 患者住PICU期间的通气情况

有创通气无创通气

92. 有创通气:

累计____h

起始时间____

结束时间____

5.4.1 PICU住院期间支气管镜次数

0次1–2次3次及以上

5.4.2 PICU住院期间支气管镜表现（可多选）

塑型坏死出血

5.5 PICU住院期间进行ECMO治疗

是否

ECMO模式

VV模式VA模式

97. ECMO起始日期____;结束日期____

5.6 PICU住院期间玛巴洛沙韦给药方式

口服鼻胃管鼻空肠管

5.7 此次住院临床结局死亡

是否

100. 死亡时间____

101. 出院时神经功能评估：GCS评分____

出院时神经功能评估：PCPC评分

1（正常）2（轻度残疾）3（中度残疾）4（重度残疾）5（持续植物状态）6（死亡）

5.8

此次出院后7天内再入院

D14的临床结局死亡

D28的临床结局死亡

患者PICU第14天临床结局死亡

患者PICU第28天临床结局死亡

再入院原因（可多选）

流感复发/再感染并发症未愈新发疾病不详

6. 量表评分

6.1 PELOD-2（儿童器官功能障碍临床评估表）

中枢神经｜GCS评分｜3–4分（4分）| 5–10分（1分）| 11–15分（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

中枢神经｜瞳孔对光反射｜双侧固定（2分）| 双侧有反应（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

心血管｜平均动脉压（MAP）｜根据年龄段判定（异常计2分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

心血管｜血乳酸（Lactate）｜≥11（4分）| 5.0–10.9（1分）| ＜5.0（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

肾脏｜血清肌酐（Creatinine）｜根据年龄段判定（异常计2分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

呼吸｜PaO₂/FiO₂比值｜＜70 mmHg（2分）| ≥70 mmHg（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

呼吸｜PaCO₂｜≥59 mmHg（1分）| ＜59 mmHg（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

呼吸｜有创机械通气｜是（6分）| 否（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

血液｜白细胞计数（WBC）｜＜2.0×10⁹/L（2分）| ≥2.0（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

血液｜血小板计数（PLT）｜＜77（4分）| 77–141（1分）| ≥142（0分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

PELOD-2总分合计（0–33分）：

D1*

D4*

D7*

D10*

备注：PELOD-2量表MAP及血清肌酐参考值范围如下：

6.2 7分等级量表评分

D0*

D1*

D4*

D7*

D10*

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