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1. 姓名
2. 性别：
3. 出生日期
4. 出生地
5. 民族
6. 婚姻状况
7. 文化程度
8. 现居地
9. 职业
10. 身高
11. 体重
12. 健康状况
13. 疾病史
14. 宗教
15. 个人兴趣
16. 是否有自杀倾向或历史
17. 是否有精神疾病服药史
18. 直系亲属是否患有精神疾病
19. 来访原因：希望咨询哪方面的问题？（简述）
20. 期望资访关系：您对咨询或分析有什么期待？你想象中心理咨询师和你的关系是什么样的？
21. 重大生活事件
22. 家庭成员关系（麻烦写姓名、关系、年龄、关系评价、婚姻状况）
23. 其他
24. 标题
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