太原市学生家庭教育信息\n反馈表\n（第四实验中学校）

为深入了解我校学生家庭教育情况，为有需要的家庭给予家校协同支持，请你根据自己对家长的了解及感受情况，对下表给予评价，请如实填写。

年级

七年级八年级九年级高一年级高二年级高三年级

班级

姓名

我对的评价如下

父亲母亲其他养育者

1. 家庭气氛营造

好

5

4

3

2

1

差

2. 家庭和谐处理

好

5

4

3

2

1

差

3. 教育方式

好

5

4

3

2

1

差

4. 榜样行为

好

5

4

3

2

1

差

5. 对孩子态度

好

5

4

3

2

1

差

6. 关心孩子的学习

好

5

4

3

2

1

差

7. 注重孩子的品行塑造

好

1

2

3

4

5

差

8. 关心孩子健康

好

1

2

3

4

5

差

9. 培养孩子自理能力

好

1

2

3

4

5

差

10. 理解尊重孩子

好

1

2

3

4

5

差

11. 与孩子沟通

好

1

2

3

4

5

差

12. 行为的自律性、自控性

好

1

2

3

4

5

差

13. 情绪稳定

好

1

2

3

4

5

差

14. 在孩子面前敢于承认错误

好

1

2

3

4

5

差

15. 生活规律

好

1

2

3

4

5

差

16. 卫生习惯

好

1

2

3

4

5

差

17. 理财能力

好

1

2

3

4

5

差

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