夏家庄社区幼儿园幼儿心理健康调查表
6岁以内是人脑与心理发展的关键期，为了能促进每一个幼儿健康成长，以后能很好地适应社会，我们将在幼儿园开展心理健康教育工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际信况填写。持别要注意的是在回答每一个问题前一定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回容。
1. 所在班级
小班
中班
大班
2. 幼儿姓名：
3. 幼儿性别：
男
女
4. 目前说话能力明显比同龄儿童差
是
否
5. 理解别人语言能力明显比同龄儿童差
是
否
6. 在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差
是
否
7. 手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操作方面的协调灵活性明显比同龄儿童差
是
否
8. 说话吐词不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话别人听不懂
是
否
9. 说话口吃(即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿
是
否
10. 脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低
是
否
11. 从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难
是
否
12. 过分害怕某些动物或某些特殊物体
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
13. 害怕哪些动物或特殊物体?请填写：_______________________________
14. 过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
15. 拒绝上幼儿园，持续时间超过1个月以上，总是为去幼儿园哭闹不安
是
否
16. 持续一周以上的，过分的不快乐，同时伴有兴趣降低，而且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
17. 在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头(强迫症)。
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
18. 过分发脾气，经常会在受到挫折后或有未满足时就又哭又闹
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
19. 特别好动，注意不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
20. 好攻击人，经常动手打人
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
21. 睡眠有问题，经常从睡梦中醒转、做噩梦、惊醒等
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
22. 5岁以后仍然经常尿床(满5岁的儿童才回答)
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
23. 进食问题
过分偏食
厌食
吃饭特别慢
否
24. 经常咬手指甲
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
25. 经常吸吮手指
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
26. 经常坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦
是
否
27. 小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头耸肩、口中发出叫声等，这些行为并不是有意而为
是
否
28. 孩子存在以上未提到的其它问题，请描述：____________________________________
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