脑卒中患者衰弱风险及相关因素调查问卷[复制]

尊敬的患者：

您好！感谢您参与本研究。本研究旨在了解脑卒中患者的相关情况，为构建脑卒中患者衰弱风险预测模型提供依据。请您根据自身实际情况填写以下内容。部分疾病及临床资料将由研究者根据您的病历资料进行收集。本次调查仅用于科学研究，所有资料将严格保密，不会泄露您的个人信息。您的参与完全遵循自愿原则，您有权拒绝回答任何问题或随时退出本研究，且不会影响您接受正常的诊疗和护理。

感谢您的支持与配合！
一、一般资料及临床资料
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
4. 婚姻状况
5. 文化程度
6. 职业
7. 户籍类型
8. 体重指数BMI（kg/m²）
9. 医保类型
10. 改良Charlson合并症指数 mCCI（分）：
11. 入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：
12. 卒中前改良Rankin量表（mRS）评分：
13. 营养风险筛查2002（NRS 2002）评分：
二、实验室指标
14. 甘油三酯（TG）（mmol/L）
15. 总胆固醇（TC）（mmol/L）
16. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（mmol/L）
17. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（ mmol/L）
18. 同型半胱氨酸（Hcv）（u mmol/L）
19. 叶酸
20. 维生素B12
21. 白蛋白（Alb）( g/L)
22. 纤维蛋白原（FIB）（ g/L）
23. D-二聚体（mg/L）
24. B型利钠肽（BNP）
三、阿森斯睡眠评定量表
25.

日间睡眠

26. 夜间觉醒
27. 日间身体功能
28. 比预期的时间早醒
29. 日间情绪
30. 总睡眠时间
31. 总睡眠质量
四、社会支持评定量表Social Support Rating Scale（SSRS）

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按照各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择，谢谢您的合作。
32. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
33. 近一年来您
34. 您与邻居：
35. 您与同事：
36. 标题
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
37. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
38. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
39. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
40. 您遇到烦恼时的求助方式：
41. 对于团体 (如党团组织、宗教组织、工会、学生会等) 组织活动，您：
五、9 项患者健康问卷Patient Health Questionnaire‑9（PHQ‑9）
42. 指导语：在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？请按实填写。
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很失败，或让自己 / 家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人都能察觉？或正好相反 —— 烦躁、坐立不安、动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
六、FRAIL 衰弱筛查量表（Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, and Loss of Weight Scale，FRAIL）
指导语：请根据您近段时间的实际情况，选择 “是” 或 “否”
43. 过去 1个月您是否会有疲乏感？
44. 您在无工具辅助时独自攀爬1层楼是否有难度？
45. 您在无工具辅助时独自行走200-300m是否有难度？
46.
  1. 医生是否告知您患有≥5 种以下疾病？

高血压、糖尿病、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、慢性肺病、心肌梗死、充血性心力衰竭、心绞痛、哮喘、关节炎、脑卒中、肾脏疾病

47. 过去 1 年内，您的体重是否非刻意下降≥5%？
再次衷心感谢您的参与和支持，祝您身体健康、生活顺遂！
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