阎良职中学生风险家庭情况调查问卷
为全面了解学生家庭成长环境，做好学生心理健康与安全风险排查工作，本次问卷信息仅用于学校内部风险研判，严格保密，请根据真实情况填写。
1. 班级
2. 姓名
3. 【单选】性别
男；
女
4. 出生年月
5. 民族
6. 身份证号码
7. 政治面貌
8. 【单选】户籍
城镇；
农村
9. 家庭人口数
10. 家庭住址
11. 家庭监护类型（可多选）
正常；
留守；
单亲；
离异；
重组；
二孩多孩；
祖辈看护；
父母长期务工；
家庭重大变故；
其他
12. 监护人1姓名及联系电话
13. 监护人2姓名及联系电话
14. 共同居住家庭成员1
15. 共同居住家庭成员2
16. 共同居住家庭成员3
17. 【单选】家庭管教方式
正常；
偶尔不当；
严重不当
18. 不当管教行为（可多选）
无；
打骂体罚（殴打、冻饿、谩骂、侮辱、恐吓等）；
过度控制（禁闭、捆绑、限制正常社会交往、剥夺财物等）；
期望过高（学业要求苛责、家庭课业负担重、剥夺学生正常休息娱乐权利等）；
情感忽视（否定打压情感表达、漠视心理需求、转嫁自身负面情绪）；
其他
19. 亲子关系（可多选）
关系良好；
关系紧张；
关系非常紧张；
沟通顺畅；
沟通较少；
难以沟通
20. 学生日常异常表现（可多选）
正常；
情绪低落；
行为反常；
言语异常；
困倦嗜睡；
无故缺课；
成绩突然下降；
有自残自杀言行；
离家出走；
严重拒学厌学；
其他
21. 与同学关系情况（可多选）
关系融洽；
关系普通；
交往偏少；
偶有矛盾；
孤僻独处；
遭受欺凌；
其他
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