社区居家安全与适老化需求调查
您好！我们正在开展社区老年人居家安全公益调查，约2分钟，匿名填写。本问卷旨在了解居家安全现状和改造需求，为后续公益服务提供参考。感谢您的参与！
您的年龄：
45-59岁
60-69岁
70-80岁
您本次填写是：
为自己咨询
为父母咨询
父母的年龄：
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁以上
老人日常行走：
独立行走
需拐杖/助行器
需轮椅
长期卧床
过去一年内，老人是否在家中摔倒过？
没有
1次
2次及以上
您最担心家中哪个区域容易摔倒？
卫生间
厨房
卧室
入户门槛
过道/楼梯
阳台
家中目前有以下哪些设施？
卫生间扶手
防滑地垫
淋浴座椅
床边扶手
感应夜灯
紧急呼叫器
都没有
不清楚
您听说过“适老化改造”吗？
听说过，比较了解
听说过，但不了解
没听说过
您知道政府有适老化改造补贴政策吗？
知道
不知道
如果改造，最想改哪里？
卫生间
卧室
厨房
入户
全屋
暂时不需要
您愿意为居家安全改造花多少钱？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
不愿意花钱
如果有人上门检查居家安全并给出改造建议，您愿意吗？
愿意
不愿意
看情况（如是否收费）
13.
如果您愿意接收后续居家安全评估服务或补贴政策信息，请留下联系方式（可选）：
姓名：_________ 年龄：___岁
电话：____________
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