（电气26-5）信息问卷调查表

1. 您的姓名：
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5. 其他基本信息：
专业：
班级：
曾用名:
籍贯
健康状况
父亲姓名
母亲姓名
6. 是否变更族别
7. 是否变更户籍
8. 是否有心理疾病
9. 是否感情受挫
10. 学习是否有困难
11. 家庭经济情况
12. 是否有过犯罪如卖淫、嫖娼、盗窃等违法行为
13. 是否收监收押人员子女
14. 是否办理护照、出国（境）
15. 是否办理驾照
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