青少年饮食行为问卷

[标题] 基本资料
1. 姓名:
2. 性别:
3. 出生年月日:
4. 家庭居住地址（精确到小区）:
5. 所在学校:
6. 联系方式:
7. 是否为独生子女?
8. 父亲受教育程度:
9. 母亲受教育程度:
10. 家庭月收入:
11. 家庭结构:
12. 如家庭结构选“其他”，请注明（若未选请填“无”）:
13. 目前是否在用药?
14. 如果用药，请填写药物名称（若无用药请填“无”）:
15. 既往减重经历（可多选）:
16. 如果选“药物”，请注明药物名称（否则填“无”）:
17. 如果选“其他”，请注明具体内容（否则填“无”）:
18. 平均每天实际睡眠（小时）:
19. 是否存在睡眠问题（可多选）:
20. 在过去7天中，你吃快餐或外卖的次数是?
21. 在过去7天中，你喝含糖饮料（如可乐、奶茶、碳酸饮料等）的次数是?
22. 在过去7天中，你吃甜食或油炸食品（如薯条、炸鸡、蛋糕、糖果等）的次数是?
23. 在过去7天中，你吃早餐的天数是?
24. 过去7天中，你每周进行中等及以上强度运动（快走、慢跑、骑自行车、打球等）的次数是?
25. 每次活动平均持续多长时间?
26. 过去7天中，你平均每天花在屏幕时间（玩手机、看电视、用电脑等）上的时间（小时）:
27. 身高（cm）:
28. 体重（kg）:
[标题] 主观饮食环境量表
29. 1.我住的附近很容易买到新鲜水果和蔬菜。
30. 2.我家附近的餐厅提供丰富的少油、少盐、营养搭配较均衡的食物。
31. 3.我的社区附近有很多出售零食或含糖饮料的小卖部或便利店。
32. 4.我的社区附近有很多快餐店或奶茶店（例如肯德基、麦当劳、蜜雪冰城等）。
33. 5.在学校食堂或附近餐厅提供丰富的相对少油、少盐、营养搭配较均衡的食物。
34. 6.学校食堂或学校附近餐厅很容易找到水果、蔬菜等健康食物。
35. 7.我的学校附近有很多出售零食或含糖饮料的小卖部或便利店。
36. 8.我的学校附近有很多快餐店或奶茶店（例如肯德基、麦当劳、蜜雪冰城等）。
37. 9.在你家里，冰箱里有水果和蔬菜吗?
38. 10.在你家里，桌上或台面上会摆放水果吗?
39. 11.在你家里，有糖果或薯片等零食吗?
40. 12.在你家里，有可乐、奶茶等含糖饮料吗?
41. 13.在你家里，有冰淇淋、蛋糕、布朗尼等烘焙甜点吗?
[标题] 行为抑制/行为激活系统量表
42. 1.我会尽其所能去得到我想要的东西。
43. 2.当我把某件事情做得很好时,我会喜欢继续做它。
44. 3.只要我觉得某件事情可能有趣,我就会去尝试它。
45. 4.当我得到想要的事物时,我觉得很兴奋并充满能量。
46. 5.被批评或指责会让我感到很难过。
47. 6.当我想要某件东西时,我会想方设法去得到它。
48. 7.我常只因为好玩或有趣就去做某些事。
49. 8.当我有机会获得我想要的东西时,我会马上行动起来。
50. 9.如果我想到或知道有人生我的气,我就觉得很紧张或心情不好。
51. 10.当有机会得到我想要的东西时,我会立刻兴奋起来。
52. 11.我常因一时冲动就行动。
53. 12.如果我觉得有不愉快的事情可能会发生,那我就会变得坐立不安。
54. 13.有好事情发生在我身上时,我会受到很大的影响。
55. 14.如果我想到没把某件事情做好,我就觉得紧张。
56. 15.我喜欢刺激及新鲜感。
57. 16.我会以“排除万难”的态度追求我想要的东西。
58. 17.赢得比赛让我很兴奋。
59. 18.我担心我会犯错。
[标题] 儿童版荷兰饮食行为量表
60. 1.当你看到或闻到食物时，你想要吃东西。
61. 2.当你灰心丧气的时候，你想要吃东西。
62. 3.当你感到孤独的时候，你想要吃东西。
63. 4.你会仔细观察你吃的东西。
64. 5.当你路过糖果店的时候，你想要吃东西。
65. 6.你会吃能减肥的食物。
66. 7.当你看见别人吃东西的时候，你想要吃东西。
67. 8.在你吃太多东西后，接下来你会吃得少一点。
68. 9.当你焦虑的时候，你想要吃东西。
69. 10.你会被美味的食物吸引。
70. 11.你会少吃一点来避免长胖。
71. 12.当你不顺利的时候，你想要吃东西。
72. 13.你会被小吃店和快餐店吸引。
73. 14.你会在两顿饭之间吃东西。
74. 15.当你感到不安的时候，你想要吃东西。
75. 16.你会在晚餐后吃东西。
76. 17.当你感到害怕的时候，你想要吃东西。
77. 18.当你吃东西的时候，你会考虑你的体重。
78. 19.当你感到难过的时候，你想要吃东西。
79. 20.当正在做饭的时候，你想要吃东西。
[标题] 失控性进食简表（LOCES-B）
80. 1.我已经不想再吃了，但还是停不下来继续吃。
81. 2.觉得自己已经“破罐子破摔”了，不如就继续吃下去。
82. 3.对于控制自己的饮食，我感到无能为力。
83. 4.吃起来就像刹不住车一样，停都停不下来。
84. 5.明明知道吃了会有不好的后果（长胖、不舒服），但还是会吃。
85. 6.想吃东西的冲动太强了，我很难抵抗。
86. 7.感觉除了吃东西，我什么都做不了。
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