新生肺结核密切接触史及可疑症状问诊表
请家长如实
填写
，信息仅用于结核病筛查，严格保密。如有异常，请配合就医排查。
1. 幼儿姓名：
2. 性别
男
女
3. 出生日期：
4. 班级
小一班
小二班
5.
家长姓名
6.
家长
联系电话：
7.
填写人与幼儿关系：
父亲
母亲
祖父母
其他
8.
幼儿是否曾与确诊肺结核患者有密切接触史？（共同居住、同班、同宿舍或长时间密闭空间接触）
是
否
不清楚
9.
患者关系
10.
最后接触时间
11.
接触场所
12.
近
3个月内，学生是否有以下症状？
（可多选）
咳嗽、咳痰≥2周
咯血或血痰
胸闷/胸痛/呼吸困难
午后低热
盗汗
乏力
食欲减退
体重下降
无以上症状
13.
幼儿是否曾被诊断为肺结核或正在接受抗结核治疗？
是
否
不清楚
14.
诊断时间
15.
治疗机构
16.
目前是否服药
17.
若有接触史或可疑症状，是否已就医？
是
否
18.
若已就医，诊断结果
/医生建议
19.
备注
关闭
更多问卷
复制此问卷