一份关于独居是否老人的基本情况
您好!本次是老年保健课程课题调研问卷,本次调查对象为独居老年人。问卷采取匿名填写,收集到的所有信息仅用于课程学习与数据分析,严格保护您的个人隐私,不会对外泄露。
问卷第3题为筛选题,如果您不是独自居住,可以直接停止填写问卷,感谢您的配合。
请您根据自身真实情况选择答案,答案没有对错之分。感谢您抽出宝贵时间支持本次调查!
1. 您的年龄
60~69岁
70~79岁
80~89岁
2. 您的性别
男
女
3. 您目前是否独居?
是(独自一个人居住)
否(和家人/其他人共同居住)
4. 您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 子女多久来看望您一次?
半年
一个月
一个星期
每天
6. 您是否患有慢性疾病(高血压、糖尿病、心脑血管病等)?
无慢性疾病
1种
2种
3种以上
7. 您平时是否感觉孤单?
从不孤单
偶尔孤单
经常感到孤单
总是孤单
8. 您是否担心居家安全(跌倒、燃气、火灾等)?
不担心
偶尔担心
经常担心
9. 平时身体不舒服,您能否自行买药、按时服药?
完全独立完成
偶尔需要别人帮忙
经常请求别人帮忙
无法自理
10. 您目前经济收入是否可以满足日常开销?
完全可以
基本可以
勉强支持
比较困难
11. 您目前的医保类型:
城乡居民医保
职工医保
无医保
其他
12. 日常家务(打扫、洗衣、做饭等)您能否独立完成?
完全独立
偶尔需要帮忙
经常需要他人协助
无法自理
13. 突发身体不适时,您能快速联系到家人/急救人员吗?
可以,手机随时联系
不一定
很难联系到人
14. 您多久做一次健康体检?
每年1次
2-3年一次
很少体检
从未体检
15. 您去医院看病是否方便?
很方便,就近就医
一般,出行有点麻烦
不方便,路途远没人陪同
16. 您是否接到过养老、保健品相关的推销电话?
经常接到
偶尔接到
从来没有
17. 未来养老,您更倾向哪种方式?
继续居家独居,依靠社区帮扶
和子女同住
去养老院
暂时没想好
18. 您是否会使用智能手机?
熟练使用,视频、查信息都可以
只会接打电话、微信视频
只会接打电话
完全不会使用智能手机
19. 您的住房类型?
老旧平房
老旧多层楼房(无电梯)
电梯商品房
其他
20. 您希望增加哪些养老服务?(可多选)
上门健康巡诊、测血压血糖
上门助餐、送餐服务
上门保洁、助浴
心理陪伴聊天、情绪疏导
安全应急呼叫服务
老年文化、文体活动
21. 您居住环境最大的安全隐患是?(可多选)
地面湿滑易摔倒
电线老化
燃气使用不安全
家中门槛容易绊倒
其他
22. 您对此还有什么意见和问题吗
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