小学生心理健康调查问卷

亲爱的家长：

您好！本次评定用于了解学生心理健康状况，为教育和辅导提供参考。请根据孩子最近一个月的真实表现，在最符合的一栏打 “√”。每题只选一项，不要遗漏、不要涂改。

选项：没有 = 0 分，偶尔 = 1 分，经常 = 2 分。

结果将严格保密，仅用于心理健康工作，请放心如实填写。
姓名
班级
1 上课注意力不集中，容易走神
2 学习时坐不住，小动作多
3 做作业拖拉、粗心、效率低
4 害怕考试，一考试就紧张
5 对学习没兴趣，不想上学
6 一学习就烦躁、发脾气
7 害怕回答问题，不敢发言
8 怕困难，遇到难题就放弃
9 经常丢三落四，忘带学习用品
10 不遵守课堂纪律，影响他人
11 容易生气、易怒、情绪暴躁
12 经常闷闷不乐，不开心
13 胆小、怕黑、怕陌生环境
14 容易焦虑、担心很多事情
15 爱哭闹，情绪脆弱
16 受委屈后憋在心里，不说出来
17 嫉妒别人，看不得别人好
18 总觉得自己不如别人，自卑
19 过分在意别人的看法
20 做事没信心，不敢尝试
21 不合群，喜欢独自玩耍
22 不愿和同学交往，怕与人接触
23 经常和同学吵架、闹矛盾
24 被同学孤立、欺负，或欺负别人
25 不愿分享，自私、自我中心
26 对老师、家长对抗、不听话
27 害怕老师，不敢沟通
28 多疑，总觉得别人不喜欢自己
29 依赖性强，离不开大人
30 害羞、腼腆，不敢表现自己
31 爱说谎，不诚实
32 有偷拿别人东西的行为
33 爱搞恶作剧，故意捣乱
34 冲动、打人、骂人、说脏话
35 破坏公物或他人物品
36 任性，想要什么就必须得到
37 沉迷手机、电视、游戏
38 挑食、厌食、吃饭困难
39 睡眠不好，入睡困难、多梦
40 不讲卫生，生活习惯差
41 咬指甲、吮手指
42 频繁眨眼、皱眉、吸鼻子
43 说话结巴、不流畅
44 无原因头痛、肚子痛、不舒服
45 容易疲劳、精神不振
46 怕去学校，找借口不上学
47 适应能力差，怕新环境
48 不愿参加集体活动
49 做事拖拉、磨蹭
50 缺乏规则意识，不守纪律
51 情绪起伏大，喜怒无常
52 遇到小事就崩溃
53 不爱说话，长期沉默
54 害怕与人对视，回避交往
55 有重复动作（反复检查、摆放）
56 过分洁癖、反复洗手
57 容易紧张、手心出汗
58 食欲差或暴饮暴食
59 做事有头无尾，不能坚持
60 整体状态让大人担心
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