2026.09-4门诊患者中医治疗信息表【09.21-09.27】

亲爱的患者朋友:
    感谢您选择我科治疗,治疗前请如实告知个人情况,医护人员将根据您的病情,开展中医治疗。在开始治疗前,请仔细阅读并如实填写以下内容:
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
3. 您的年龄?
4. 请输入您的手机号码:
5. 就诊卡号(门诊号)是?(根据治疗单上门诊号填写)
6. 您的主治医师是?
7. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
8. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
9. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
10. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
11. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
12. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
13. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
14. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
15. 医生为您开具的治疗为?(根据治疗单信息填写)
16. 老师开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
17. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
18. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
19. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
20. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
21. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
22. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
23. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
24. 开具塌渍治疗数量(根据治疗单信息填写)
25. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
26. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
27. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
28. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
29. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
30. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
31. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
32. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
33. 开具穴位贴敷治疗数量(根据治疗单信息填写)
34. 医嘱要求使用频率(根据治疗单医嘱填写,无特殊交代均为每日贴敷)
35. 您是否第一次接受此项治疗?
36. 医生开具方号为
37. 医生开具方号为
38. 一号方使用注意事项(音频与文字内容相同,提交后不可返回查看,请仔细阅读,理解后再提交)
39. 二号方使用注意事项(音频与文字内容相同,提交后不可返回查看,请仔细阅读,理解后再提交)
40. 三号方使用注意事项(音频与文字内容相同,提交后不可返回查看,请仔细阅读,理解后再提交)
41. 四号方使用注意事项(音频与文字内容相同,提交后不可返回查看,请仔细阅读,理解后再提交)
42. 请确认已了解所有注意事项,如有不清楚,请再次咨询医护人员。
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