2026年生活习惯问卷表
你好,我是漫漫,中医食疗师,专注体质调理与中式减脂,擅长舌象辩证。以下问卷
请按近三年、五年、十年“常态”填写(偶尔不算)。越接近真实情况,我给你的调理方向就越准。
1. 微信名
2.
年龄
3. 身高体重
4.
职业
(
方便判断是否久坐/用脑过度等)
5. 生活城市
6.
你当前最想解决的1-3个身体困扰是什么?(越详细越好)
可以参考此格式填写:
1. 症状是什么?2. 持续多久了?3. 什么时候加重?(例如:痛经3年,经血有血块,怕冷;或者:常年便秘,吃水果就拉肚子,总觉得累)
7.
关于大便,你的情况更接近?
每天1-2次,软硬适中,成形,排便顺畅(理想状态)
大便干硬,呈颗粒状,排便费力(便秘)
大便稀软,不成形,容易粘在马桶上,冲不干净
每天超过3次,呈水样(腹泻)
排便后总感觉没排干净
大便颜色偏黑或偏深
其他
8.
关于小便,你的情况以下哪个更接近?
颜色淡黄或清亮,无不适感(理想状态)
颜色很深,偏黄赤色
小便时有灼热或刺痛感
白天小便次数频繁(超过8次)
夜里需要起夜小便2次及以上
小便量少,感觉不畅快
其他
9.
出汗情况。
只有天热或运动时才出汗,微微出汗,出汗后身体舒畅(理想状态)
不论冬夏,都很少出汗
白天稍微一动就容易出汗
入睡后会出汗,醒来汗就止住了
身上不出汗,但手心、脚心经常湿湿的
出的汗摸上去是凉的,特别怕风吹
头部、颈部特别容易出汗
其他
10.
睡眠情况。
上床20分钟内入睡,一夜无梦或少梦,醒来精神饱满(理想状态)
入睡困难,躺床上翻来覆去超过30分钟
睡眠很浅,有一点动静就醒,容易受惊
定时早醒:凌晨1-3点醒
定时早醒:凌晨3-5点醒
整晚做梦,醒来觉得身体很累
心里烦躁,手脚心发热,燥热睡不着
怎么都睡不够,白天也昏昏沉沉,头重脚轻
入睡快,但容易做梦
其他
11.
饮食和喝水习惯。
口不干不苦,渴了才喝水,胃口正常(理想状态)
经常口干舌燥,总想喝水,且特别喜欢喝冷饮
嘴巴干,但不想喝水,或者喝下去也不解渴
很少觉得渴,更喜欢喝热水/热汤
早晨起来嘴里发苦,或者咽喉总是干干的
嘴里总是黏黏糊糊,甚至发甜
有口臭,或者经常反酸、打嗝有酸腐味
嘴里没味道,吃什么都不香
其他
12.
月经周期。
规律,每月按时报到(28-30天),误差不超过3-5天(理想状态)
经常提前(周期<25天)
经常推后(周期>35天)
周期时前时后,非常不规律
已经绝经,或连续12个月以上没来月经
其他
13.
经血状态。
颜色鲜红或正红,量适中
颜色淡红,质地稀薄
颜色暗红或紫黑色,有较多血块
经量非常大,有“血崩”感
经量非常少,点滴即净
其他
14.
平时食欲。
食欲正常,三餐规律,吃完很舒服
食欲不振,没什么胃口
容易饿,但吃一点就饱了
饭后容易腹胀,不消化
其他
15.
衣(穿衣习惯)
习惯露脚踝/漏肚脐/不注意颈部保暖
衣服裤子/内衣过紧(塑身衣)
在空调房也不注意护膝/护肩
在家习惯光脚走路(不穿袜子/拖鞋)
洗完头不立刻吹干
长期穿高跟鞋,或者鞋子不合脚
穿的衣服太厚,过度保暖
衣服的材质不透气
平时衣服湿了不及时更换
洗澡不擦干就穿衣服(特别是背部,腿脚))
喜欢穿裙子/短裤/七分裤
大冬天穿丝袜,单薄的裙子
以上不良生活习惯都没有 (非常棒,请继续保持)
16.
食(饮食习惯)
经常喝冷饮、吃冰激凌,或者特别爱吃水果
三餐不规律,要么饿肚子,要么暴饮暴食
长期不吃早餐(9点前没进食)
有吃宵夜的习惯(晚上9点以后还吃东西)
重口味,无辣不欢,或者吃得太咸、太油
晚餐吃得最丰盛,经常大鱼大肉或喝酒
吃饭速度很快,不咀嚼
经常有喝牛奶/酸奶的习惯
不吃主食/吃得很少(控制碳水)
强迫自己多喝水,信奉“每天8杯水”,不渴也灌
喜欢汤泡饭,或者一边吃饭一边大量喝水/饮料
长期吃大量的保健品补剂
几乎每天一杯咖啡
经常吃蛋糕,甜品,奶茶
长期乱吃滋补品(燕窝/阿胶/三七/红参等),也不管适不适合自己
吃饭不专心,一边吃一边看手机/追剧/谈事
以上不良生活习惯都没有 (非常棒,请继续保持)
17.
住(居住环境)
房间采光差,见不到太阳,或很少通风
没有定期晒枕头、被子的习惯
居住环境或工作环境比较潮湿(如地下室、水边)
长期处于有噪音的环境,睡不安稳
周围空气污染严重(粉尘、装修甲醛味等)
家里的卫生间门正对着卧室门,或者对着厨房门
床头堆满杂物,或者床下塞满东西
工作环境必须常年吹空调
经常熬夜,长期超过23点才睡觉
以上居住环境问题都没有,非常舒适
18.
行(行为习惯)
长期久坐,一直一个姿势
追求大汗淋漓,或者冬天过度运动
平时很忙,经常憋尿、憋便
长时间看手机/电脑(电子产品)
几乎不运动
长期吸烟,或者被迫吸二手烟
几乎不晒太阳,总是待在室内
每天都要说很多的话
运动结束后马上洗澡/吹风
晚上不睡觉,白天不起床
喜欢晚上剧烈运动(夜跑、健身房)
以上不良生活习惯都没有 (非常棒,请继续保持)
19.
情志(万病之源)
容易生气发脾气,情绪波动大
追求完美,强迫症,很难放松
多愁善感,生闷气,有话憋心里
爱操心,总是担心这担心那
白天笑嘻嘻,晚上莫名想哭/抑郁
胆子特别小,容易受惊吓,心慌
工作/家庭压力大,喘不过气
性子特别急,说话快,做事火急火燎
长期处于“紧绷”状态,不敢休息
经常内耗自己,钻牛角尖,想不开
去医院做检查,有确诊抑郁/焦虑的情况
以上情绪问题都没有,心态良好
20.
你平时更偏哪种体感?
(请按常态选,不按偶尔)
明显怕冷:手脚冷/肚子凉,空调一吹就不舒服,更喜欢热饮热汤
明显怕热:容易上火、口干、爱吹风,睡觉容易燥热
上热下冷:上半身易热/喉咙干/长痘,但脚冷、肚子凉
冷热都不明显:体感中性,冷暖都还能适应
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