甲状腺问卷十维度版1

您好，非常感谢您参加本次研究，我们将严格保密您的信息，请您如实填写。祝您早日康复！
填表日期
2. 您的姓名___
3. 出生日期:___年___月___日;  现___岁;    确诊年龄___岁
生理性别:
月经情况
未来生育意愿：
居住地:
8. 身高体重:身高____cm 体重____kg 
婚姻状况:
文化程度:
职业与工作:
医保:
主要照顾者:
家庭人均月收入
病理分型:
手术方式（可多选）:
淋巴结转移情况:
初诊远处转移:
确诊后肿瘤复发史:
确诊时长:__年
当前诊疗阶段:
近 5 年其他原发肿瘤:

TCQOLI十维度版本问卷，请回忆过去一周自身的真实感受进行作答

1.复发顾虑 你对癌症复发的担忧程度如何?
2.外形改变 疾病或治疗是否给你的外形带来负面影响?
3.经济负担 这场病给我和家人带来经济压力。
4.嗓音问题 嗓音改变让我感到困扰。
5.吞咽困难 你是否存在吞咽困难?

6.生育顾虑  生育 / 再生育能力是否让你感到担忧？

7.疼痛干扰 疼痛对你日常活动的干扰程度?
8.抑郁情绪 我感到情绪低落、抑郁。
9.疲乏乏力 你多久会感到精力耗尽、疲惫不堪?
10.认知障碍 我感觉思维反应迟钝。

甲状腺癌特异性生活质量问卷(THYCA-Qol)

请根据您在过去的一个星期内的体验和感受，对表格中的每一项叙述选出您的观点。请在相应观点下打 “√”

1.您有口干的症状吗？
2.您有吞咽困难的症状吗？
3.您有声音嘶哑的症状吗？
4.您感觉到说话无力吗？
5.您的喉咙有异物感吗？
6.您脖子上的疤痕让您感到烦恼吗？
7.您容易怕冷吗？
8.您很怕热吗？
9.您感觉身体潮热吗？
10.您有肌肉或关节疼痛吗？
11.您感觉自己的手和 / 或脚有刺痛感吗？
12.您有腿抽筋的症状吗？
13.您感觉自己活动变迟缓了吗？
14.您的体重增加了吗？
15.您的眼睛有疼痛、刺眼或干涩的症状吗？
16.您有皮肤问题出现吗？（例如发痒、干燥）
17.您有心悸吗？
18.您有头痛的症状吗？
19.您会突然感觉疲倦吗？
20.您思考问题是否困难？
21.您感觉注意力难以集中吗？
22.您感到烦躁或易激怒吗？
23.您感到焦虑吗？
24.最近一个月内您对性生活有兴趣吗？
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