门诊患者生活方式与心理健康调查问卷

您好！为了更全面地了解您的日常生活和健康状况，我们希望了解您近期的运动习惯、情绪状态，以及在注意力、记忆和思考方面的感受。本问卷大约需要 5–10分钟，所有问题均没有标准答案，请按照您的实际情况填写即可。您的信息仅用于临床评估和筛查，不会影响您的正常就诊和治疗。

感谢您的配合！

第一部分：基本信息
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的出生日期：
4. 您的学历：
5. 您当前主要状态
6. 身高（cm）
7. 体重（kg）
8. 当前工作/学习中的日常活动强度：
9. 联系电话
第二部分：运动习惯
10. 过去3个月，您是否有规律、有计划的运动习惯？
11. 如果有，平均每周运动几天？
12. 每次平均运动多长时间？
13. 主要运动强度：
第三部分：国际体力活动问卷（IPAQ-SF）
说明：以下问卷用于评估您在最近7天内的体力活动水平，包括剧烈身体活动、中等强度身体活动、步行及久坐时间。请如实填写，即使您认为自己并不活跃，也请完成全部问题。仅统计每次持续不少于10分钟的活动。
（1）剧烈身体活动
14. 在过去7天中，您有多少天进行了剧烈身体活动？（天/周）
15. 在其中的一天里，您通常花多长时间进行剧烈身体活动？
小时/天
分钟/天
（2）中等强度身体活动
16. 在过去7天中，您有多少天进行了中等强度身体活动？（天/周）
17. 在其中的一天里，您通常花多长时间进行中等强度身体活动？
小时/天
分钟/天
（3）步行
18. 在过去7天中，您有多少天步行时间不少于10分钟？（天/周）
19. 在其中的一天里，您通常步行多长时间？
小时/天
分钟/天
（4）久坐时间
20. 在过去7天中，您在一个工作日通常坐着的时间是多少？
小时/天
分钟/天
GAD-7
21. 感觉紧张，焦虑或急切
22. 不能够停止或控制担忧
23. 对各种各样的事情担忧过多
24. 很难放松下来
25. 由于不安而无法静坐
26. 变得容易烦恼或急躁
27. 感到似乎有可怕的事情发生而害怕
PHQ-9
28.  做事提不起劲或没有兴趣
29.  感到心情低落、沮丧或绝望
30. 入睡困难、睡不安稳或睡得过多
31. 感觉疲惫或没有活力
32.  食欲不振或吃太多
33. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
34. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
35. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
36.  有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
PDQ-D认知功能自评量表
37. 说话时忘记刚才说到哪了
38. 很难记得别人的名字，甚至是你已经见过几次的人
39. 忘记进屋干什么
40. 很难把事情条理化
41. 在谈话中对别人说的话很难集中注意力
42. 忘记你是否做过某事
43. 忘记安排好的会议或约会
44. 很难计划今天做什么
45. 阅读的时候很难集中注意力
46. 忘记过去24小时你做过的事情
47. 忘记日期，除非你查看过
48. 即使有很多事情要做，也很难开始
49. 发现你心不在焉
50. 打完电话之后忘记交谈的内容
51. 忘记日常生活中的一些事，比如锁门、关掉炉灶或是定闹钟
52. 感觉大脑一片空白
53. 即使看了几秒仍很难记住数字
54. 忘记2、3天前做过的事情
55. 忘记吃药
56. 很难做决定
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