尊敬的病友及家属:
您好！为进一步改进医院的就医环境，改善服务态度，提升服务质量，感谢您对我院的信任与支持，请您及家属协助我们完成此次调查。请在相应选项上打“√”并提出宝贵意见。谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！
您对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意?
您对医生的技术水平是否满意？
您对入院后医生护士进行自我介绍、住院须知等内容的服务质量是否满意？
您对住院期间医生护士的主动服务意识是否满意?
您对医生护士向您或家属讲解健康教育知识是否满意?
您对医护工作人员的职业道德水平(如:是否有收受红包现象)是否满意?
您对“一日清单”有疑问时，医护工作人员的解释您是否满意?
您对医技科（检验、心电图、放射、超声）人员的服务态度及服务效率是否满意?
您对药剂科室的服务态度及服务效率是否满意?
您对医院有何建议?