二（6）班学生因病缺勤请假登记表（上）
请各位家长如实填报，不虚报、不瞒报。
1. 学生姓名
2. 年龄
3. 缺勤原因
疾病
伤害
其他
4. 需请假的日期
5. 需请假天数
6. 学生今日体温
7. 主要症状
咳嗽
咽痛
腹痛
腹泻
呕吐
皮疹
黄疸
结膜充血
腮腺肿大
鼻衄（鼻出血）
头痛
头晕
乏力
其他症状
8. 发病日期
9. 是否就诊
是
否
备注
10. 就诊日期
11. 就诊医院
12. 诊断结果
普通感冒
流感
水痘
流行性腮腺炎
手足口病
猩红热
细菌性痢疾
肺结核
其他诊断
13. 家庭共同生活人员是否有相似症状 （如是，请具体说明哪些相似症状）
否
是（具体说明）
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