班级学生健康情况摸排调查问卷

各位同学：
为全面掌握同学们身体健康状况，做好在校期间健康保障工作，现开展健康信息摸排调查。本次调查信息仅用于班级内部健康备案，所有信息严格保密，请大家根据自身实际情况如实填写。
1. 1.【填空题】所在学院
2. 2.【单选题】所在班级
3. 3.【填空题】姓名：______
4. 4.【单选题】性别
5. 5.【填空题】学号：______
6. 6.【填空题】学生本人手机号码：______
7. 7.既往病史情况（可多选，无就选“无”，其他情况详细填写补充框）
8. 【多选题】是否有服药史（可多选，无选“无长期服药”）
9. 如有服药史请完整填写药品名字
10. 9.【单选题】是否需要建立“一生一策”重点关注档案
11. 10.【单选题】是否需要定期复查
12. 11.【填空题】家庭详细住址：________
13. 12.【填空题】应急联系人（家长/监护人姓名）：________
14. 13.【填空题】应急联系人电话号码：________
15. 14.【简答题】备注（药物过敏、运动限制、其他需要老师留意的情况，无填写“无”）
卷尾结束语
感谢填写！在校身体不适，请第一时间联系助班或者辅导员。
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