老年人生活状况与养老服务需求调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是养老专业的学生，正在开展一项关于老年人生活状况与养老服务需求的社会调查。本问卷不记名、不涉及个人隐私，调查结果仅用于课堂教学与数据分析，请您根据实际情况放心填写。您的如实回答将帮助我们更好地了解和关心老年人，谢谢您的支持与配合！填表说明：请在符合您情况的选项字母前打“√”；多选题已在题后注明；部分题目请您凭感受勾选最接近的一项。
第一部分　基本情况（对应：我国老年人口特点·经济特征/区域分布/生活质量）
1. 您的性别
2. 您的年龄属于以下哪个区间
3. 您的文化程度是
4. 您目前长期居住在
5. 您目前的居住情况是
6. 您的主要收入来源有哪些
7. 您目前的月收入水平大致是
8. 您平时的主要支出用于哪些方面
第二部分　健康状况与生活自理（对应：我国老年人口特点·健康状况、生理特征）
9. 您认为自己目前的健康状况总体如何
10. 您是否患有以下慢性疾病
11. 您目前的生活自理能力是
12. 您是否定期进行健康体检
13. 您的医疗支出约占您每月总支出的比例是
第三部分　心理、社交与文化适应（对应：老年人一般特征·心理/社交/文化特征）
14. 您日常生活中需要他人帮助的事项有哪些
15. 您是否经常感到孤独
16. 您参加社区活动、志愿活动或与亲友聚会的频率是
17. 您是否愿意学习新事物、使用智能手机等新科技
18. 您认为自己目前的心态如何
第四部分　养老服务需求（对应：养老服务需求内涵·基本生活照料/医疗保健/文化教育/经济保障/精神慰藉）
19. 您在以下方面是否需要照料帮助
20. 您最需要哪些医疗保健服务
21. 您希望参加哪些活动
22. 您目前最需要哪些经济方面的支持
23. 您最需要哪些精神关怀
24. 总体来看，您认为目前最迫切需要满足的养老服务需求是
第五部分　养老方式与发展趋势（对应：养老服务需求影响因素、发展趋势·多元化/智能化/定制化）
25. 您目前更倾向或正在采取的养老方式是
26. 影响您选择养老方式的主要因素有哪些
27. 您是否愿意使用智能设备（如可穿戴监测、智能家居、语音助手）辅助养老
28. 您是否希望获得“个性化／定制化”的养老服务（如定制营养、康复计划等）
29. 您对当前养老服务最担心或不满意的是
30. 请您用几句话说说，您对养老服务还有哪些需求或建议
问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合！祝您健康长寿、生活幸福！
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