건강 고지서 설문지

작성 안내: 아래 각 문항을 읽고 해당되는 경우 “예”, 해당되지 않는 경우 “아니오”에 표시해 주십시오.
해당되는 사항이 있는 경우, 구체적인 질병명·진단 시기·치료 내용 등을 기재해 주십시오.
1. 현재 AIA 생명보험 이외의 다른 보험회사에 가입한 생명보험, 상해보험 또는 건강보험 계약이 있습니까?
2. 과거 생명보험, 상해보험 또는 건강보험의 신규 가입 신청 또는 계약 부활 신청이 보험회사로부터 거절되거나, 가입이 연기되거나, 보험료 할증 또는 기타 조건 변경을 받은 적이 있습니까?
3. 과거 AIA 이외의 다른 보험회사에 암, 중대질병, 장해 또는 입원·의료비와 관련된 보험금 청구를 한 적이 있습니까?
4. 현재 다른 실손형 또는 비용보상형 의료보험에 가입되어 있습니까?
5.
현재 또는 가까운 장래에 개인 비행(레저·스포츠 목적의 비행), 산소통을 사용하는 잠수, 등산 또는 기타 위험한 스포츠·레저 활동을 하고 있거나 할 계획이 있습니까?
6. 현재 또는 가까운 장래에 다른 국가 또는 해외 지역으로 3개월을 초과하여 여행, 근무 또는 거주할 계획이 있습니까?
7.
신장 및 체중
신장: ____ cm　,체중: ___ kg
8. 현재 흡연을 하고 있거나 과거에 흡연한 적이 있습니까?
9. 현재 또는 과거에 상습적으로 음주하는 습관이 있었습니까?
※ 간헐적인 사교 목적의 음주는 제외합니다.
10. 의사로부터 음주 또는 흡연과 관련하여 주의, 권고 또는 경고를 받은 적이 있습니까?
11. 현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?
12. 현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?
13. 현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?
14.

현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?

15.

현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?

16.

현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?

17.

현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?

18.

현재 또는 과거에 다음과 같은 질환 또는 이상 소견이 있습니까?

19.

현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?

20.

현재 또는 과거에 다음 질환을 앓은 적이 있습니까?

21.

현재 또는 과거에 다음과 같은 질환 또는 이상이 있었습니까?

22.

현재 또는 과거에 다음과 같은 질환 또는 의존성이 있었습니까?

23.
현재 사지, 손가락 또는 발가락의 결손이나 기형 등 신체적 장해가 있습니까?
24.
현재 시력, 청력, 언어능력 또는 지적 능력에 장애가 있습니까?
25.
현재 시력, 청력, 언어능력 또는 지적 능력에 장애가 있습니까?
26.
현재 다음과 같은 치료를 받고 있거나 받을 예정입니까?
27.

현재 또는 최근 1년 이내에 다음과 같은 증상이나 이상이 있었거나, 이러한 증상으로 병원 진료를 받은 적이 있습니까?

28.

최근 3개월 이내에 체중이 5kg 이상 감소한 적이 있습니까?

※ 임신 및 출산으로 인한 체중 감소는 제외합니다.

29.

최근 3년 이내에 다음과 같은 의학적 검사 또는 건강검진을 받은 적이 있습니까?

30.
최근 3년 이내에 7일을 초과하여 지속적으로 진료 또는 치료를 받은 적이 있습니까?
31.
본인 또는 배우자·부모가 에이즈(AIDS)와 관련된 의료상담, 검사 또는 치료를 받은 적이 있거나, 받으려고 시도한 적이 있습니까?
32.
최근 6개월 이내에 1주일 이상 다음 증상이 지속된 적이 있습니까?
33.
부모 또는 형제자매 중 다음 질환을 앓았거나 현재 앓고 있는 가족이 있습니까?
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