康复二病区患者居家康复及居家改造需求问卷

填写说明：本问卷由患者或主要照护家属在出院前1–2天床边填写，5–8分钟完成，旨在评估居家康复与居住环境改造需求，为出院指导、居家康复方案及家访服务提供依据。请根据实际情况如实填写。

1. 姓名

2. 住院号

3. 性别

男女

4. 年龄

5. 病区

6. 联系电话

7. 出院诊断

8. 家庭住址

9. 居住情况

独居与配偶同住与子女同住与护工同住其他

10. 主要照护人

配偶子女父母护工暂无固定照护者其他

11. 居住楼层

12. 房屋电梯情况

有电梯无电梯平房/落院

13. 若无电梯，需要爬几层楼，仅无电梯用户填写

14. 入户门槛/台阶【单选题】

无1-2cm门槛高台阶≧3级

15. 轮椅/助行器能否进门【单选题】

可以勉强不能

16. 上下楼能力（无电梯者填写）【单选题】

独立需1人搀扶需2人搀扶完全不能

17. 家中存在哪些环境风险【多选题】

入户/过道：地滑、门槛高低差、通道窄客厅：地滑/高低差/通道窄/座椅高度不适卧室：床高不合适、无床边借力、夜间光线差卫生间：马桶偏低、无扶手、地面湿滑、缺洗澡凳、空间狭小厨房：台面高度不适、通道狭窄

18. 家中有无以下康复相关设施【多选题】

卫生间扶手防滑垫坐便器增高器浴室防滑椅宽敞活动空间均无

19. 患者移动能力【单选题】

独立行走助行器轮椅为主完全依赖

20. 患者如厕能力【单选题】

自理部分协助完全依赖

21. 患者洗澡能力【单选题】

自理部分协助完全依赖

22. 患者夜间起夜次数【单选题】

0-1次≧2次

23. 是否存在跌倒风险【单选题】

是否

24. 日常能力（ADL）【单选题】

完全自理部分需要帮助完全依赖

25. 部分需要帮助的项目（上一题选“部分需要帮助”作答，可多选）

进食穿脱衣洗漱如厕转移行走

26. 患者现有管路【多选题】

胃管导尿管气切套管PICC伤口/压疮换药造瘘无

27. 现有辅助器具【多选题】

轮椅助行器拐杖矫形器无

28. 您有哪些居家改造/辅具需求【多选题】

入户门槛处理/简易坡道入户、过道扶手马桶增高、卫生间安全扶手洗澡凳、防滑垫床边扶手感应小夜灯清除地面障碍物调整座椅高度拓宽门洞暂不需要不清楚，希望康复科上门评估

29. 医疗相关需求【多选题】

用药指导病情监测要点并发症预防疼痛管理复查安排慢病管理

30. 护理相关需求【多选题】

管路护理伤口/压疮护理皮肤护理与压疮预防体位摆放与转移技巧二便管理居家环境安全改造建议

31. 康复治疗相关需求【多选题】

良肢位摆放与翻身训练坐/站位平衡训练步行与步态训练上下楼梯训练肌力/关节活动度训练进食/穿脱衣/洗漱如厕等ADL训练言语吞咽训练认知训练辅助器具使用指导家庭康复训练计划制定

32. 回家是否需要居家康复指导【单选题】

需要不需要

33. 家属最担心的问题【多选题】

跌倒如厕洗澡困难出行困难照护压力大不会协助训练患者情绪问题

34. 照护者年龄【填空题】

35. 照护者健康状况【单选题】

良好一般患慢性疾病

36. 照护者若有慢性疾病，请填写疾病名称

37. 照护者最担忧的问题【多选题】

不知如何协助训练担心跌倒/意外不会操作辅具情绪应对病情观察照护负担重其他___

38. 希望医护人员到家家访时间【单选题】

出院后1周内2周内1个月内随时联系

39. 希望家访时段【单选题】

上午(8:00‑12:00)下午(14:00‑17:00)周末工作日均可

40. 需要哪些其他随访支持【多选题】

电话随访微信/线上咨询视频随访门诊复诊绿色通道社区康复转诊家庭照护技能培训

41. 出院后最担心或最迫切需要解决的问题：

42. 希望家访团队带来的资料或物品

43. 其他需要特别说明的情况或建议：

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