社区老年人居家养老服务需求调查
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1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 您的居住方式
独居
与配偶居住
与子女同住
与其他亲属居住
5. 您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
冠心病
骨关节疾病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
恶性肿瘤
无慢性疾病
其他
6. 您目前的生活自理能力情况
完全自理
半自理，需要部分协助
完全不能自理，需要全面照顾
7. 您目前已经在使用哪些社区居家养老服务
上门助浴服务
上门理发服务
助餐配餐服务
日常代购服务
健康监测服务
门诊陪诊服务
紧急救援服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
从未使用过任何社区居家养老服务
其他
8. 您认为您目前最需要以下哪些居家养老服务
生活照料类（清洁、助浴、理发等）
助餐配餐类
健康护理类（用药提醒、康复护理等）
医疗陪伴类（陪诊、取药等）
紧急救援类
精神慰藉类（聊天探访、心理疏导等）
文化娱乐类（老年兴趣班、社区活动等）
适老化改造服务（扶手安装、防滑处理等）
长期居家照护服务
不需要任何额外服务
其他
9. 您是否愿意为需要的居家养老服务支付费用
不愿意，希望全部免费
愿意支付少量费用
愿意根据服务质量支付合理费用
愿意支付较高费用获得优质服务
10. 请按照您对各类居家养老服务的需求迫切程度进行排序
生活照料服务
助餐配餐服务
健康护理服务
陪同就医服务
紧急救援服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
适老化改造
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