3.痤疮患者生活质量问卷

火针联合脉冲染料激光治疗中重度寻常痤
疮的 Split-face 模式、随机对照研究
1. 患者姓名:____________ 编号:____________ 日期:____________请根据您过去一周内的实际感受，在每个问题后的相应选项上打"√"。
第一部分:自我感知（第1-10题）
题号 问题 选项
1 过去一周，您因面部痤疮觉得自己不好看的程度如何?
2 过去一周，您因面部痤疮感到尴尬的程度如何?
3 过去一周，您因面部痤疮感到不自在（在意自己形象）的程度如何?
4 过去一周，您因面部痤疮感到烦恼/心烦的程度如何?
5 过去一周，您因每天必须花时间清洁和护理面部而感到厌烦的程度如何?
6 过去一周，您因面部痤疮对自己外表感到不满意的程度如何?
7 过去一周，您因面部痤疮担心形象不佳的程度如何?
8 过去一周，您担心痤疮药物/护肤品见效太慢的程度如何?
9 过去一周，您因需要随时备有药物或遮瑕产品而感到困扰的程度如何?
10 过去一周，您因面部痤疮感到自信心下降的程度如何?
第二部分:社交功能（第11-14题）
题号 问题 选项
11 过去一周，您因面部痤疮对结识新朋友感到担心或顾虑的程度如何?
12 过去一周，您因面部痤疮对外出公共场合感到担心或顾虑的程度如何?
13 过去一周，您因面部痤疮觉得与人交往存在困难的程度如何?
14 过去一周，您因面部痤疮觉得与异性交往（或同性，如为同性恋）存在困难的程度如何?
第三部分:痤疮症状（第15-19题）
题号 问题 选项
15 过去一周，您面部丘疹（红痘痘）的数量有多少?
16 过去一周，您面部脓疱（有脓头的痘痘）的数量有多少?
17 过去一周，您面部痤疮结痂的程度如何?
18 过去一周，您因面部痤疮担心留下瘢痕的程度如何?
19 过去一周，您面部皮肤出油的程度如何?
更多问卷 复制此问卷