Barthel指数日常生活活动能力评估问卷

本问卷用于评估日常生活活动能力，由评估者根据患者实际日常独立完成情况进行评定，请为每项选择对应情况，最后累加即可得出总分，评估结果将用于临床功能判断与康复效果评价。

第一部分：基本信息

1. 患者姓名：

2. 患者身份证号：

3. 联系人手机号码：

4. 评估日期：

第二部分：日常生活活动能力评估，请根据患者实际独立完成情况选择对应选项

5. 进食

完全自理（10分）：可独立正常进食稍依赖（5分）：需要少量协助较大依赖/完全依赖（0分）：仅能少量自主或完全需要他人协助

6. 洗澡

完全自理（5分）：可独立完成洗澡需协助（0分）：需要他人协助

7. 修饰（洗脸、刷牙、梳头）

完全自理（5分）：可独立完成个人修饰需协助（0分）：需要他人协助

8. 穿衣

完全自理（10分）：独立穿衣、扣纽扣、穿鞋稍依赖（5分）：需少量帮助较大依赖/完全依赖（0分）：大部分或完全需要他人协助

9. 控制大便

完全自理（10分）：可自主控制，无失禁稍依赖（5分）：偶尔失禁，需轻微提醒/处理较大依赖/完全依赖（0分）：经常失禁或完全失禁，需全程护理

10. 控制小便

完全自理（10分）：自主控制，无尿失禁稍依赖（5分）：偶尔尿失禁较大依赖/完全依赖（0分）：频繁尿失禁或完全无法控制

11. 上厕所

完全自理（10分）：独立如厕、擦拭、整理衣物稍依赖（5分）：需少量协助较大依赖/完全依赖（0分）：需大量协助或完全依赖他人

12. 床椅转移

完全自理（15分）：独立完成床、椅、轮椅转移稍依赖（10分）：需轻微看护或辅助较大依赖（5分）：需要明显协助完全依赖（0分）：完全无法自主转移

13. 平地行走

完全自理（15分）：独立平地行走稍依赖（10分）：需辅助工具或少量陪伴较大依赖（5分）：仅能少量移动，需大量协助完全依赖（0分）：完全不能行走

14. 上下楼梯

完全自理（10分）：独立上下楼梯稍依赖（5分）：需要搀扶或辅助较大依赖/完全依赖（0分）：基本无法完成或完全不能完成

15. 请填写本次评估的最终总分

16. 根据总分请判定自理能力等级

100分：日常生活活动能力良好，完全无需他人依赖>60分：轻度功能障碍，日常生活基本可以自理41～60分：中度功能障碍，日常生活需要他人一定帮助21～40分：重度功能障碍，日常生活明显依赖他人照料<20分：完全残疾，日常生活完全依赖他人照料

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