青春期pcos回顾性
1. 姓名：_________
电话：_________（选填）
年龄（周岁）
请选择
既往在徐丹主任门诊就诊起始时间：
4. 治疗前身高：_______cm 体重：___kg
发病后体重增长：___
现在身高：______cm 体重：______kg
（选填）臀围：______cm 腰围：______cm
第一次来月经的年龄：
请选择
治疗前多久来一次月经
规律（28-35）
周期延长（36-45天）
周期显著延长（45-90天）
闭经（＞90天）
无规律来潮
治疗后多久（或近半年）来一次月经（有无改善）
有
无
规律（28-35）
周期延长（36-45天）
周期显著延长（45-90天）
闭经（＞90天）
无规律来潮
治疗后（或近半年）月经来潮情况（多选）
经量多
经量少
颜色淡红
颜色暗红
颜色紫黑
有血块
较前有无改善
月经不规则后的伴随症状
无其余症状
黑棘皮（颈后/腋下/腹股沟皮肤是否呈天鹅绒样增厚、色素沉着）
多毛（包括面部、胸背四肢、肚脐下）
痘痘频发或较月经正常前加重（包括面部身体）
治疗后明显改善
治疗后轻微改善
治疗后无明显改善
家里是否有人患有多囊卵巢综合征
无
有
不详
有无亲戚患有高血压
母亲
父亲
外婆
外公
奶奶
爷爷
有无亲戚患有高脂血症
母亲
父亲
外婆
外公
奶奶
爷爷
有无亲戚患有糖尿病
母亲
父亲
外婆
外公
奶奶
爷爷
是否痛经/经期腹部不适
是
否
治疗后明显改善
治疗后轻微改善
治疗后无明显改善
月经其他伴随症状（治疗后有无改善）
从无伴随症状
明显改善
轻微改善
无明显改善
经期头痛
经期恶心、呕吐
肛门坠胀
经期/经前期腹泻
经期喜冷饮
经期喜热饮
浮肿
乏力、嗜睡
腰痛
腹胀
经前乳涨、乳痛
近半年经期前后异常分泌物持续时长
1-3天
3-6天
7天以上
无
近半年平时分泌物量和颜色
多
一般
少
色透明
色乳白
色偏黄
带血丝
有异味
其他/未关注
近半年平均一周运动天数、强度
不运动
1天
2-3天
4-5天
几乎每天
仅学校运动安排
散步
快走
燃脂（跳操等）
力量训练
多毛
A上唇
B下颌
C胸部
D背上部
E背下部
F上腹部
G下腹部
H上臂
I大腿
痤疮严重程度 :
0分（无）
1分（几乎无）
2分（轻度，<半脸）
3分（中度，>半脸）
4分（重度，全脸）
5分（极重度，全脸结节）
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