破茧时光——大学生人际关系团体咨询报名表[复制]

亲爱的同学:你好!
团体咨询是一场生活实验,欢迎你预约由心理中心提供的团体咨询服务。
本次填写的报名表主要包括“知情同意”、“选择团体” “基本信息”和“现状评估”四个部分。在长期的工作中我们发现,针对性的、有效的服务一定程度上来源于对个体心理健康状况的有效评估,所以希望你认真、如实填写。(注:未经你本人知情同意,你所填写内容仅限于开展团体工作使用,对外保密。涉及保密例外相关事宜,中心会与你联系并沟通)。
填写登记后,若符合团体需求,心理中心会通过电话84761409与你联系,安排和咨询师面对面的会谈,进行双向沟通和选择,届时请保持电话畅通。
四川师范大学大学生心理发展中心
2026年9月21日

第一部分 知情同意书
中心在提供专业服务时严格遵守保密原则,不经我同意,中心将不会将我的信息透露给第三方。这一保密规定的例外情况为:
(1)当我有自杀/伤人的行为或危险,需要他人一起保护我的安全时;(2)当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损,需要除了咨询外的其他帮助时(3)当法律有要求时。

我已经认真阅读并了解上述保密和保密例外情况:

由于中心对所提供的服务质量负有管理责任,所以我同意在有以上例外情况时,将我的风险信息上报心理中心。

我同意在有以上例外情况时,中心可与我所在学院相关人员联络商讨心理援助/干预方案

第二部分 选择团体
这个团体最吸引你的是什么?
你对这个团体有什么期待?
你认为自己参加这个团体的优势有哪些?
你是否能于2026年10月15日起,每周四下午14:20-15:50分连续准时参加团体?(如遇法定节假日顺延)
你在10月9日-14日白天什么时间方便到中心进行面对面入组访谈(30分钟左右)?
第三部分 基本信息

您的性别:
学号:
QQ号:
手机号:
10.来源
11.身份
12.过往史
13.是否患有身体疾病
疾病是(13题选否,此处填无):
14.是否正在学校心理中心接受个别咨询?
15.是否有个别咨询的经历?
16.是否有团体咨询(辅导)的经历?
17.就诊精神科经历
18.治疗史
19.是否有过住院史?
20.近期遭遇事件
第四部分 现状评估
21.在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?
①做事时提不起劲或没有兴趣
②感到心情低落、沮丧或绝望
③入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
④感觉疲倦或没有活力
⑤食欲不振或吃太多
⑥觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己或家人很失望
⑦对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
⑧动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反烦燥或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
⑨有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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