上尿路结石术后排石随访问卷

（适用于肾结石、输尿管结石术后出院患者的随访管理）
一、基本信息
1、患者姓名:
2、性别:
3、年龄: 
4、联系方式:
5、手术名称:
6、手术日期:
7、 本次随访距离术后时间:
8、出院时体内是否留置输尿管支架（双J管）:
二、术后排石情况
9、术后是否观察到结石排出?
10、 排石过程中是否伴随以下症状?（可多选）
11、是否留存排石标本送结石成分分析:
12、是否按医嘱复查影像学检查（B超/CT/KUB平片）?
三、症状与并发症
13、目前有无以下症状?（可多选）
14、症状程度评分（0=无，10=最重）:
15、留置双J管期间有无以下不适?（未留置者跳过）
16、术后是否出现以下情况需要就医?（可多选）
四、用药与治疗性依从性
17、是否遵医嘱服用排石相关药物?
18、是否按医嘱使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛/坦洛新）?
19、是否遵医嘱碱化或酸化尿液治疗（如枸橼酸钾等）:
五、生活方式与预防措施
20、每日饮水量约: 
21、饮食情况:（可多选）
22、运动情况:
23、吸烟:  
饮酒：
25. 24、体重:kg ___，BMI:___（身高___cm）
六、生活质量简评（简化版WISQOL条目）
25、 过去一周内，结石/手术相关问题对您以下方面的影响程度:
日常活动（工作/家务）:
情绪状态（焦虑/烦躁）:
睡眠质量:
社交活动:
评估日期：
评估护士：
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