关于学生健康体检对既往病史调查问卷

注：该问卷一旦提交，表明所填写的既往病史真实无误！！！
1. 学生姓名：
2. 班级
请选择
3. 是否有患心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、高血压等慢性疾病？
4. 是否有重大手术史或住院史？
5. 是否有药物、食物或其他过敏史？
6. 对哪些药物或者食物过敏？
7. 是否曾患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质？
8. 现在是否痊愈？
9. 是否曾患传染病（如结核病、肝炎等）？
10. 现在是否痊愈？
11. 是否曾接触肺结核患者？
12. 其他需要说明的特殊情况
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