心智障碍者机构托养照护服务需求情况调查问卷

尊敬的受访者：
       您好！本研究是一项关于心智障碍者托养照护服务需求的专项调研。本问卷面向全年龄段心智障碍者家庭，无论您的孩子目前处于学龄前、义务教育阶段，还是已经成年，您的回答都同样重要。
心智障碍者的照护需求贯穿全生命周期，本调研旨在系统了解心智障碍者家庭在康复、教育、托养、照护、未来安置等方面的真实状况与需求，为完善本地心智障碍者托养照护政策提供数据支撑和决策参考。本调研的成果将形成政策建议报告，提交至民政、残联等相关部门，作为推动本地心智障碍者托养照护政策完善的科学依据。
       本问卷所有信息仅用于统计分析，严格保密。问卷约需30-40分钟。衷心感谢您的信任与支持！

                                                                                                河南财经政法大学政府管理学院                           心智障碍者托养照护研究课题组                                                          2026年9月
A 家庭基本信息
1. A-1.您（家长本人）的年龄?____周岁（____年出生）
A-2.您的性别?
A-3.您与心智障碍被照顾者（下文简称“被照顾者”）的亲属关系?
A-4.您的最高受教育水平?
A-5.您目前的工作情况?
A-6.您的自评身体健康状况?
A-7.您目前是否患有慢性疾病?
A-8.家庭常住总人口数?（长期居住在一起的家庭人数）
A-9.家庭主要照料人力情况?
A-10.您目前社保缴纳状态时是?
A-11.您目前每月缴纳医保和养老保险的费用大概是多少?
A-12.近半年，您家庭人均月收入?（即家庭共同生活成员每月全部总收入÷家庭总人口数）
A-13.您家庭目前是否为低保户（含单列）或特困救助供养对象?
A-14.近半年，每月用于被照顾者身上的开支（康复、托养、医疗、教育等）?
A-15.您家庭长期居住地址:
A-16.您目前最关心被照顾者哪方面情况?（关心程度由高到低排序，1=最关心）
A-17.您家庭目前是否因照护被照顾者，导致至少一名家庭成员无法外出工作?
A-18.过去一年，您家是否因照护支出而出现以下情况?
B 心智障碍被照护者基本信息
B-I 基本信息
19. B-1.被照顾者年龄?____周岁（____年____月出生）
B-2.被照顾者性别?
B-3.确诊心智障碍类型?
B-4.被照顾者残疾人证等级?
B-5.被照顾者残疾类型?
B-6.被照顾者是否已完成民事行为能力鉴定?
B-II 教育与照护历程
B-7.被照顾者接受教育情况?
B-8.被照顾者曾接受过以下哪些教育形式?
B-9.被照顾者在接受融合教育（普校随班就读）期间，是否需要陪读?
B-9-1.在接受普校随班就读期间，聘请影子老师/陪读人员每月的费用约为?
B-10.被照顾者在接受特殊教育（特校就读）期间，是否需要陪读?
B-10-1.在接受特殊教育期间，聘请影子老师/陪读人员每月的费用约为?
B-11.被照顾者目前是否已结束义务教育阶段?
B-12.被照顾者是否有同胞兄弟姐妹?
B-III 健康状况
B-13.被照顾者目前是否伴有以下健康或行为状况?
B-14.被照顾者近半年来是否需要长期服用精神类药物（指治疗精神分裂症、双相情感障碍等精神疾病的药物，不含普通安眠药和抗癫痫药）?
B-15.被照顾者服用的所有药物是否在医保报销范围内?
B-16.近半年，被照顾者的情绪状态总体如何?
B-17.被照顾者近半年内是否发生过走失、自伤或伤害他人的情况?
B-18.被照顾者目前是否能独立出行（如独自乘坐公交、地铁）?
B-IV 能力评估量表
B-19.综合能力情况(填写说明:本部分量表旨在了解家庭日常照顾的负担，而非对被照顾者进行评价。我们会针对评估内容严格保密。请根据被照顾者近1个月的日常真实表现评估)
每项选择对应得分:1分=完全无法独立完成，全程依赖照料者;2分=大部分需他人帮助;3分=存在部分困难，少量协助即可完成;4分=基本自理，无需他人协助。
  • 1分(完全无法独立完成)
  • 2分(大部分需他人帮助)
  • 3分(存在部分困难)
  • 4分(基本自理)
日常走路、上下楼梯、肢体活动是否顺畅
理解他人简单指令
用语言或手势表达基本需求
与他人进行简单对话或互动交流
理解并回应他人的情绪和表情
与家人以外的人相处（如邻居、社区人员）
参与集体活动（如社区活动、机构活动）
情绪稳定，不无故哭闹或发脾气
在公共场所能遵守基本规则（如排队、不喧哗）
遇到挫折或不如意时，能逐渐平静下来
接受日常流程的变化，不产生剧烈反应
B-20.请根据被照顾者近1个月的日常真实表现进行评估
每项选择对应得分:1分=完全无法独立完成，全程依赖照料者;2分=大部分需他人帮助;3分=存在部分困难，少量协助即可完成;4分=完全独立，无需他人协助。
  • 1分 (完全无法独立完成)
  • 2分 (大部分需他人帮助）
  • 3分（存在部分困难）
  • 4分（完全独立）
进食（自己吃饭、使用餐具）
梳洗（洗脸、刷牙、洗手）
穿衣（穿脱衣物、系扣子）
如厕（独立完成如厕过程）
洗澡（独立完成洗澡）
行走
购物（在陪同下或独立购买简单物品）
做饭
做简单家务（如收拾碗筷、叠衣服）
洗衣服
使用交通工具（在陪同下或独立乘坐公交/地铁）
使用通讯工具
服药
管理个人物品和钱财
手部精细动作（如握笔、系鞋带）
C 社会保障与救助政策
C-1.被照顾者当前参加以下哪些社会医疗保险?
C-2.被照顾者当前参加哪些商业保险?
C-3.被照顾者当前享受哪些相关救助政策?
C-4.被照顾者目前每月领取的各类补贴合计约为?
C-5.您认为目前的补贴金额能否缓解家庭经济压力?
C-6.您一般通过什么渠道了解到相关政策的?
C-7.在申请相关政策待遇时是否遇到过哪些困难?
C-8.您是否了解本地针对心智障碍者的托养照护相关政策?
C-9.如果政府将康复补贴等补贴款项的使用权交给家庭，允许家庭自主选择服务方式，您是否支持?
C-10.如果政府将康复补贴等补贴款项的使用权交给家庭，您认为其他被补贴家庭是否会将此补贴更合理地使用到被照顾者身上?
D 托养照护现状与需求
D-I 正在使用托养服务的家庭
D-0.被照顾者目前是否正在接受机构托养服务?
D-1.被照顾者目前正在接受的托养形式是?
D-2.已接受托养服务多长时间?
D-3.每月托养服务实际花费?
D-4.机构提供的照护服务内容有哪些?
D-5.当初选择这家托养机构时，您最看重哪些方面?
D-6.您是通过什么途径了解到这家托养机构的?
D-7.您希望通过对被照顾者的托养服务，实现哪些改善?
D-8.您觉得托养机构可以改进哪些方面?
D-9.请对当前托养机构各项情况进行满意度评价
分数说明：1=非常不满意;2=比较不满意;3=一般;4=比较满意;5=非常满意
  • 1=非常不满意
  • 2=比较不满意
  • 3=一般
  • 4=比较满意
  • 5=非常满意
地理位置和交通便利性
护理人员的专业水平和服务态度
房间、康复器材、无障碍设施等硬件条件
服务项目丰富多样性
被照护者的实际改善效果
每月费用与服务质量的合理性
工作人员数量充足性和配比合理性
日常伙食和营养搭配
关于被照护者情况的反馈频率和沟通质量
D-II 目前未使用托养服务的家庭
D-10.被照护者之前（不包括现在）是否接受过托养服务?
D-11.为什么没有继续选择之前的托养?
D-12.（之前）从未选择托养机构的原因是什么?
D-13.如果今后遇到合适的托养机构，是否会考虑托养?
D-14.您目前居家照护中面临哪些实际困难?
D-III 托养决策与家庭意见
D-15.针对选择或者不选择托养，家庭成员的意见是否一致?
D-16.针对选择或者不选择托养，您是否主动了解、听取被照顾者自身想法?
D-17.被照顾者对托养机构的行为态度表现为?
D-IV 喘息服务需求
D-18.关于未来托养，您最高能接受的收费标准是每月多少钱?
D-19.您是否了解“喘息服务”（为家庭照顾者提供阶段性替代照护的服务模式）?
D-20.您家是否使用过喘息服务?如果使用过，频率如何?
D-21.哪种形式的喘息服务最符合您的需要?
D-22.您认为当前本地喘息服务的供给是否满足您家的需求?
E 家庭照护者负担与心理健康
E-1.在家中，您是否为被照顾者的主要照护者?
E-2.在照护过程中，您是否感到过愤怒、焦虑、悲伤等负面情绪?
E-3.您是否因长期照护而感到身心疲惫，影响到自己的健康?
E-4.您是否因照护责任而放弃过个人发展机会（如升职、进修、社交）?
E-5.您是否担心自己突发不适或意外时，被照顾者无人照看?
E-6.您目前获得过哪些外部精神支持（鼓励安慰）和工具性支持（例如帮忙照看）?
E-7.您目前获得过哪些外部财物支持?
F 就业与社区融入
F-1.被照顾者目前是否有工作或参与劳动?
F-2.如果参与劳动，从事的是什么类型的劳动?
F-3.如果没有工作，主要原因是什么?
F-4.被照顾者是否有过求职、找工作的经历?
F-5.被照顾者求职主要通过哪些渠道?
F-6.被照顾者求职过程遇到过哪些主要困难?
F-7.您认为被照顾者求职就业最需要哪些外部支持?
F-8.被照顾者在社区中的社会参与情况如何?
F-9.您希望（未来）被照顾者能获得哪些社区支持?
G 全生命周期托养与未来安置
G-1.关于孩子长期照顾，您最牵挂哪些事?
G-2.哪些配套完善后，能让您对孩子长远安置更安心?
G-3.长期照护安置，您最希望政府优先推进的五项工作是哪些?
G-4.您是否了解以下法律工具?
G-5.您是否已为被照顾者做过以下安排?
G-6.您年老后，是否愿意让被照顾者与您共同入住同一家养老/托养机构?
G-7.您认为被照顾者未来最理想的安置方式是（期望程度由高到低排序，1=最理想）
H 政策与建议
H-1.您认为地方政府在心智障碍者帮扶工作中，还需要做什么?请对下列选项打分
分数说明:1=完全不需要，……，10=非常需要
  • 1=完全不需要
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10=非常需要
加强政策宣传力度，入户摸排符合条件家庭
简化申请材料，支持代办、线上办理
按时足额发放补贴，杜绝迟发、漏发
建设托养照料场地，提供家属喘息服务
组织技能学习，对接合适的工作
监管托养机构的收费和服务质量
适当放宽部分政策待遇申请的年龄、残疾等级要求
设立心智障碍者专项托养补贴
推动公办福利院向心智障碍者开放
在养老机构增设“老养残”照护单元
H-2.对于心智障碍者托养照护，您还有其他需求或建议吗?（请尽量具体描述）
I 问卷管理信息
99. I-1.（本题用于问卷管理及必要的回访，严格保密，不会进分析数据，也不会用于其它用途）
孩子的姓名：_________ 
您的联系方式：____________
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